Профілактика та лікування гіпертонії у вагітних. Чим небезпечна гіпертонія під час вагітності

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2013

Викликана вагітністю гіпертензія без значної протеїнурії (O13), Викликана вагітністю гіпертензія зі значною протеїнурією (O14), Існуюча раніше гіпертензія з протеїнурією (O11), що існувала раніше, Існувала раніше гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи і післяпологовий період (O10), Екла

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено

протоколом засідання Експертної комісії

з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК

Назва:

Артеріальна гіпертензія у вагітних- Критеріями діагностики артеріальної гіпертензії у вагітних є збільшення систолічного АТ≥140 мм рт. ст. або діастолічного АТ≥90 мм рт. ст. Підвищений артеріальний тиск слід підтвердити при двох вимірюваннях за допомогою ртутного сфігмоманометра (для реєстрації діастолічного артеріального тиску використовують V тон) у положенні сидячи або анероїдного приладу. Можливий вимір АТ лежачи на лівому боці. Слід використовувати лише валідовані тонометри та пристрої для амбулаторного моніторування АТ (www.dableducational.org). Результати амбулаторного моніторування АТ дозволяють точніше передбачити результати, ніж офісний вимір АТ.

Код протоколу: 010

Скорочення, що використовуються в протоколі:
АГ – артеріальна гіпертонія;
АТ – артеріальний тиск;
АКС – асоційовані клінічні стани;
АЛТ - аланінамінотрансфераза;

АТ – абдомінальне ожиріння;
АСТ - аспартатамінотрансфераза;
ГК – гіпертонічні кризи;
ГЛШ – гіпертрофія лівого шлуночка;
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск;
ДЛП – дисліпідемія;
ІММЛШ – індекс маси міокарда лівого шлуночка;
ІМТ – індекс маси тіла;
МАУ – мікроальбумінурія;
МІ – мозковий інсульт;
МНО – міжнародне нормалізоване ставлення;
МС – метаболічний синдром;
НТГ – порушення толерантності до глюкози;
ВІД - обсяг талії;
ОXС – загальний холестерин;
ПОМ – ураження органів мішеней;
ПТІ – протромбіновий індекс;
ПЕ – преекламсія;
САД – систолічний артеріальний тиск;
ЦД – цукровий діабет;
СКФ – швидкість клубочкової фільтації;
СМАД – добове моніторування артеріального тиску;
ССЗ – серцево-судинні захворювання;
ТІА – транзиторна ішемічна атака;
ТТГ – тест толерантності до глюкози;
УЗДГ - ультразвукова доплерографія;
ФР – фактори ризику;
ХАГ – хронічна артеріальна гіпертензія;
ХС ЛВП – холестерин ліпопротеїдів високої щільності;
ХС ЛНП – холестерин ліпопротеїдів низької щільності

Дата розробки протоколу- 2013 рік

Користувачі протоколу:кардіологи, терапевти, акушери-гінекологи, ВОП.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:ні

Класифікація

Клінічна класифікація:

Гіпертензивні стани при вагітності представлені групою захворювань:

існуючих до вагітності;

Розвинених безпосередньо у зв'язку з вагітністю.

Класифікація АГ у період вагітності - Виділяють легку (140-159/90-109 мм рт.ст.) та тяжку (≥160/110 мм рт. ст.) гіпертензію (на відміну від рекомендацій Європейського товариства гіпертонії/Європейського товариства кардіологів та інших) рекомендацій, що передбачають виділення різних ступенів гіпертензії.

Артеріальна гіпертензія у вагітних - це неоднорідний стан, який включає наступні форми:

2. Гестаційна гіпертензія

3. Артеріальна гіпертензія, що була до вагітності і поєднується з гестаційною гіпертензією та протеїнурією
4. Некласифікована гіпертензія.

1. Артеріальна гіпертензія, яка була до вагітності

Зазначається у 1-5% вагітних жінок. Критерій діагностики – підвищення АТ ≥140/90 мм рт. ст. до вагітності або у перші 20 тижнів. вагітності. Артеріальна гіпертензія зазвичай зберігається понад 42 дні після пологів і може супроводжуватися протеїнурією.

У жінок з недіагностованою артеріальною гіпертензією АТ може бути нормальним на початку вагітності внаслідок його фізіологічного зниження в першому триместрі. У таких випадках артеріальна гіпертензія, виявлена ​​на пізніх термінах вагітності, може бути помилково розцінена як гестаційна, а повернення АТ до попередніх цифр, як прееклампсія.

2. Гестаційна АГ- Гестаційна гіпертензія, що супроводжується і не супроводжується протеїнурією - це підвищення артеріального тиску, пов'язане з вагітністю. Ускладнює перебіг вагітності у 6-7% випадків. Прееклампсія є специфічним для вагітності синдромом, що розвивається у терміни гестації 21 тиж. і більше і характеризується артеріальною гіпертензією de novo у поєднанні з протеїнурією ≥0,3 г/добу. Прееклампсія - системне захворювання, що викликає зміни в організмі, як матері, так і плода. Набряки сьогодні вже не вважають діагностичним критерієм, тому що їхня частота при нормальному перебігу вагітності досягає 60%. Загалом прееклампсія ускладнює перебіг вагітності у 5-7% випадків, проте її частота збільшується до 25% у жінок з артеріальною гіпертонією, яка була до вагітності.

Прееклампсія частіше зустрічається при першій вагітності, багатоплідній вагітності, міхуровому заметі та цукровому діабеті. Прееклампсія - це гестаційна гіпертонія, яка супроводжується протеїнурією (≥0,3 г/добу в сечі або ≥30 мг/ммоль креатиніну в разовій порції сечі). Гестаційна гіпертонія розвивається з 21 тиж. гестації та у більшості випадків проходить протягом 42 днів після пологів. Вона призводить до погіршення перфузії органів. Вона поєднується з

плацентарною недостатністю, що часто призводить до погіршення зростання плода. Додатково прееклампсія – це одна з найчастіших причин недоношеності. Частка її у структурі причин народження дітей із дуже низькою масою тіла (менше 1500 г) становить 25%, а у структурі причин передчасних пологів – 50%. Тяжка прееклапмсія – причина внутрішньочерепних крововиливів та гострої ниркової недостатності, в сумі складових до 90% причин усіх летальних наслідків при вагітності з прееклампсією.

Симптоми тяжкої прееклампсії такі:

Біль у правому підребер'ї або епігастральній ділянці внаслідок набряку печінки + крововиливів у печінку

Головний біль + порушення зору (набряк головного мозку)

Сліпота, пов'язана з ураженням потиличної частки

Посилення рефлексів + клонус

Судоми (набряк головного мозку)

HELLP-синдром: гемоліз, підвищення печінкових ферментів, зниження кількості тромбоцитів.

3. Артеріальна гіпертензія, що була до вагітності та поєднується з гестаційною гіпертензією та протеїнурією. Якщо артеріальна гіпертонія, що була до вагітності, характеризується подальшим зростанням артеріального тиску та появою протеїнурії ≥3 г/добу з 21 тиж. гестації, то цей стан розцінюють як поєднання гіпертонії, що була до настання вагітності, з гестаційною гіпертонією з протеїнурією.

4. Некласифікована гіпертензія.Якщо АТ вперше вимірюють з 21 тиж. вагітності і виявляють гіпертонію (що супроводжується або не супроводжується системними проявами), її розцінюють як некласифіковану. У таких випадках необхідно продовжувати контроль артеріального тиску протягом 42 днів після пологів і в пізніші терміни.

Хронічна АГ
Жінки з АГ при плануванні вагітності повинні пройти комплексне клініко-лабораторне обстеження відповідно до загальноприйнятих стандартів ведення пацієнтів з АГ з метою: - оцінки функціонального стану органів-мішеней; - ЕКГ, ЕхоКГ, дослідження судин очного дна, УЗД нирок, при необхідності моніторування ЕКГ Холтеру, тести навантаження; - Визначення ступеня та групи ризику АГ (таблиці 1 і 3); - у разі прийому жінкою антигіпертензивних препаратів на етапі планування вагітності - корекція медикаментозної терапії: відміна інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту та блокаторів рецепторів анігіотензину II, корекція доз препаратів, домагаючись цільового рівня АТ<140/90 мм рт.ст.

Оцінки прогнозу для матері та плоду. Виділяють 3 ст. ризику розвитку ускладнень вагітності у жінок з ХАГ: І ст. ризику – мінімальна, відповідає АГ 1-2 групи ризику. Вагітність протікає щодо задовільно та допустима. Разом з тим, у 20% вагітних з ХАГ розвиваються різні ускладнення: гестоз, відшарування нормально розташованої плаценти, у 12% - передчасні пологи. ІІ ст. ризику – виражена, відповідає АГ 3 ступеня ризику. Частота ускладнень вагітності значно зростає – передчасні пологи відбуваються у кожної п'ятої вагітної, у 20% випадків спостерігається антенатальна загибель плода. Вагітність потенційно небезпечна для матері та плода. ІІІ ст. ризику – максимальна, відповідає АГ 4 ступеня ризику: вагітність протипоказана. Ускладнення вагітності та пологів виникають у кожної другої жінки, перинатальна смертність становить 20%.

Таблиця 2. Критерії стратифікації ризику серцево-судинних ускладнень при хронічній АГ

При розвитку вагітності у жінок з артеріальною гіпертензією рекомендується оцінювати тяжкість гіпертензії відповідно до таблиці 4.

Таблиця 4. Класифікація ступеня тяжкості артеріальної гіпертензії при вагітності

Дана класифікація використовується для характеристики ступеня підвищення рівня артеріального тиску при будь-якій формі АГ у період вагітності (хронічної АГ, гестаційної АГ, ПЕ).

Прееклампсія- специфічний для вагітності синдром, який виникає не раніше 21-го тижня гестації, визначається за наявністю артеріальної гіпертензії та протеїнурії (більше 300 мг білка в добовій сечі).  помірна виражена (таблиця 5);  тяжка (таблиця 5);  критична: еклампсія; набряк, крововилив та відшарування сітківки; гострий жировий гепатоз; HELLP-синдром; гостра ниркова недостатність; набряк легень, відшарування плаценти.

Фактори ризику прееклампсії:вік жінки<18 лет или ≥ 40 лет, гипертензивные расстройства во время предыдущих беременностей, антифосфолипидные антитела или аутоиммунные состояния, АГ или ДАД ≥90 мм рт. ст.; заболевания почек или протеинурия; сахарный диабет, ожирение (ИМТ≥35 кг/м2), семейный анамнез преэклампсии (у матери, сестер), многоплодная беременность, первая беременность, интервал между беременностями ≥10 лет, САД ≥130 мм рт. ст., или ДАД ≥80 мм рт. ст. перед беременностью. При наличии факторов риска преэклампсии описаны положительные эффекты небольших доз аспирина (75-100 мг в сутки).

Еклампсія

Виникнення у жінок з АГ та протеїнурією (прееклампсія) судом, які не можуть бути пояснені іншими причинами.

Ризик розвитку еклампсії:поява неврологічної симптоматики, наростання головного болю, порушення зору, болі в епігастрії та у правому підребер'ї, періодично наступаючий ціаноз обличчя, парестезії нижніх кінцівок, болі в животі та нижніх кінцівках без чіткої локалізації, фібриляції м'язів, переважно лицьової групи, задишка, , навпаки, сонливість, утруднене носове дихання, покашлювання, сухий кашель, слинотеча, біль за грудиною.

Прееклампсія на фоні хронічної АГ
діагностується у вагітних із хронічною АГ у випадках:
1) появи з 21 тижня гестації вперше протеїнурії (0,3 г білка і більше в добовій сечі) або помітного збільшення раніше наявної протеїнурії;
2) різкого підвищення рівня АТ у тих жінок, у яких до 21 тижня вагітності артеріальна гіпертензія легко контролювалася;
3) появи ознак поліорганної недостатності (олігурії, збільшення креатиніну, тромбоцитопенії, гемолізу, підвищення АсАТ, АлАТ).

Приклади формулювання діагнозу АГ у вагітної
1. Вагітність 11 тижнів. Хронічна АГ помірного ступеня тяжкості (у пацієнтки, яка раніше не обстежена, при САТ 140 - 159 мм рт.ст. та/або ДАТ 90 - 109 мм рт.ст.).
2. Вагітність 12 тижнів. Хронічна АГ помірного ступеня тяжкості (у пацієнтки із встановленим до вагітності діагнозом при САД 140 - 159 мм рт.ст. та/або ДАТ 90 - 109 мм рт.ст., ГЛШ).
3. Вагітність 15 тижнів. Хронічна артеріальна гіпертензія. Реноваскулярна артеріальна гіпертензія тяжкого ступеня тяжкості (у пацієнтки з діагностованою до вагітності або на ранніх її термінах реноваскулярної вторинної артеріальної гіпертензії при рівні АТ > 160/110 мм рт.ст.).
4. Вагітність 22 тижні. Гестаційна АГ, помірного ступеня тяжкості (у вагітної з АГ, що вперше розвинулася, після 20 тижнів гестації при рівні АТ 140-159/90-109 мм рт.ст.).
5. Вагітність 34 тижні. Прееклампсія, помірно вираженого ступеня тяжкості (у пацієнтки з раніше неускладненим перебігом вагітності при появі артеріальної гіпертензії з рівнем АТ не вище 160/110 мм рт.ст. та протеїнурією не більше 5г/добу).
6. Вагітність 35 тижнів. Прееклампсія на тлі хронічної АГ, помірно вираженого ступеня тяжкості (у пацієнтки з раніше встановленим діагнозом артеріальної гіпертензії. при АТ не вище 160/110 мм рт.ст. з протеїнурією, що вперше розвинулася, не більше 5г/добу).

7. Вагітність 26 тижнів. Прееклампсія, тяжкого ступеня тяжкості. Набряк легенів. HELLP – синдром. Синдром затримки росту плода (у пацієнтки з АГ, що вперше розвинулася після 20 тижнів вагітності, рівень АТ і протеїнурії в даному випадку можуть варіювати, клінічними ознаками набряку легень, лабораторними проявами HELLP - синдрому та ультразвуковими критеріями синдрому затримки росту плода).

клінічна картина

Симптоми, перебіг

Діагностичні критерії:

Скарги та анамнез- Збір анамнезу – у першому триместрі наявність хронічної АГ, виявлення факторів ризику та симптомів,

Характерні для вторинних форм АГ. Ознаки симптоматичних АГ: "гострий" дебют АГ з частими кризами або швидка стабілізація АТ на високих цифрах, систоло-діастолічна АГ з діастоличним тиском понад 110 мм рт. ст., рефрактерність до адекватної антигіпертензивної терапії, відсутність артеріальної гіпертензії в сімейному анамнезі (за винятком фібромускулярної дисплазії ниркової артерії), хороша переносимість високих цифр АТ, проте швидкий розвиток ускладнень (інфаркту міокарда, гострого порушення мозкового кровообігу, ниркової).

Фізичне обстеження.Стандартне об'єктивне дослідження, зокрема. при обстеженні серцево-судинної системи – оцінюються розміри серця, наявність патологічних шумів, ознаки серцевої недостатності (хрипи у легенях, розміри печінки, набряки на ногах). Проводиться дослідження стану пульсу на периферичних артеріях, наявність патологічних шумів у проекції ниркових артерій. Дослідження органів черевної порожнини, зокрема. пальпація нирок (полікістоз, гідронефроз); виявлення у проекції ниркових артерій на передню черевну стінку систолічного шуму (стеноз ниркових артерій).

Вимірювання рівня АТ- після 5-хвилинного відпочинку протягом попередньої години жінка не повинна виконувати важке фізичне навантаження. Вимірювання рівня АТ здійснюється у положенні вагітної сидячи, у зручній позі, або лежачи на лівому боці. Манжета накладається на руку таким чином, щоб нижній край її знаходився на 2 см вище за ліктьовий згин, а гумова частина манжети охоплювала не менше 80% кола плеча (ширина манжети 12-13 см, довжина 30-35 см). Для пацієнток з дуже великим або дуже маленьким колом плеча необхідно мати велику та маленьку манжету. Вимірювання рівня АТ проводиться двічі, з інтервалом щонайменше хвилини, обох руках. Рівень САД визначається за I фазою тонів Короткова, ДАТ – за V фазою (повне зникнення звукових сигналів). У 15% вагітних V фазу визначити не вдається. У разі рівень ДАТ встановлюється по IV фазі, тобто. у момент значного ослаблення тонів. Необхідний вимір АТ на обох руках та ногах з метою виявлення симптомів коарктації аорти, неспецифічного аортоартеріїту.

Вимірювання обсягу талії, зростання, ваги, оцінка ІМТ.

Діагностика

Лабораторні дослідження
Основні:
 клінічний аналіз крові та сечі кожні 2 тижні в амбулаторних умовах, в екстрених випадках, так часто, як того потребує клінічна ситуація;
 біохімічне дослідження крові (при плановій та екстреній госпіталізації), частота досліджень відповідно до клінічної ситуації:

Оцінка глікемії натщесерце, при необхідності ТТГ (таблиця 6);
- ліпідного обміну (загальний холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, тригліцериди);
- Оцінка функції печінки (білірубін, АЛТ, АСТ);
- оцінка функції нирок (визначення креатиніну з розрахунком показника клубочкової фільтрації за формулою Кокрофт-Гаулт);
- рівня калію; o сечової кислоти;
 оцінка наявності екскреції альбуміну із сечею для виявлення мікроальбумінурії (тест-смужка);
 при наявності позитивного тесту на мікроальбумінурію кількісне визначення вмісту білка в сечі (таблиця 7).

Оцінка загального аналізу крові та сечі
1. Гемоглобін та гематокрит – підвищення значень показників внаслідок гемоконцентрації. Характерно ПЕ і є індикатором тяжкості процесу. При несприятливому перебігу значення можуть бути знижені у разі, якщо розвивається гемоліз.
2. Лейкоцити – нейтрофільний лейкоцитоз – критерій передеклампсії.
3. Тромбоцити – рівень менше 100 х 103/л свідчить про розвиток тяжкої ПЕ.
4. Мазок периферичної крові – наявність фрагментів еритроцитів (шизоцитоз, сфероцитоз) свідчить про розвиток гемолізу при тяжкій ПЕ.
5. Мікроальбумінурія – є предиктором розвитку протеїнурії
6. Протеїнурія - артеріальна гіпертензія в період вагітності, що супроводжується протеїнурією, повинна розглядатися як ПЕ.

Оцінка біохімічних показників
1. Креатинін сироватки-рівень більше 90 мкмоль/л, особливо у поєднанні з олігурією (менше 500 мл/добу), вказує на наявність важкої ПЕ
2. Сечова кислота – підвищення при ПЕ
3. АсАт, АлАт-підвищення свідчить про важку ПЕ
4. Білірубін сироватки – підвищується внаслідок гемолізу або ураження печінки при ПЕ

Специфічні лабораторні дослідження за показаннями (при виявленні ознак симптоматичної гіпертензії):

Ознаки ренопаренхіматозної АГ:

 Посів сечі на бактеріальну флору

Первинний гіперальдостеронізм:

 Проби з гіпотіазидом та верошпіроном

 Визначення рівня альдостерону та активності реніну плазми

Синдром або хвороба Іценка-Кушинга:
 Визначення рівня кортизолу у крові

 Визначення рівня екскреції оксикортикостероїдів із сечею
Феохромоцитома та інші хромафінні пухлини:
 Визначення рівня катехоламінів та їх метаболітів у крові та сечі.
Захворювання щитовидної залози:
 Визначення рівня тиреоїдних гормонів, ТТГ

Інструментальні дослідження:
Основні
1. СМАД чи самоконтроль у домашніх умовах.
2. ЕКГ.
3. ЕхоКГ.
4. Дослідження судин очного дна. За показаннями виконують:
5. Ультразвукове дослідження нирок, надниркових залоз, ниркових артерій для підтвердження або виключення вторинних АГ.
6. УЗДГ периферичних судин.
7. Дослідження сечі за Зимницьким та Нечипоренком, посів сечі, визначення СКФ.
8. УЗД та доплерографія судин фетоплацентарного комплексу.
9. Навантажувальні тести (ВЕМ, тредміл), холтерівське моніторування ЕКГ. Рентгенологічні, радіоізотопні методи дослідження під час вагітності протипоказані.

Показання для консультації фахівців:

1. акушер-гінеколог - спільне ведення протягом усього терміну спостереження, з визначенням показань для можливості збереження вагітності, пролонгації та переривання, способу розродження;

2. ендокринолог – наявність ознак симптоматичної АГ, обумовленої ендокринною патологією, діагностика порушень та лікування порушень глікемічного профілю;

3. невропатолог - наявність симптомів ураження головного мозку (гострі порушення мозкового кровообігу, минущі порушення мозкового кровообігу, хронічні форми судинної патології мозку та ін.);

4. окуліст – наявність симптомів ретинопатії;

5. нефролог - наявність ознак симптоматичної АГ, обумовленої ренопаренхіматозною патологією;

6. Ангіохірург - діагностика та лікування вазоренальної артеріальної гіпертензії.

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Основні
1. клінічний аналіз крові та сечі кожні 2 тижні. При необхідності щодо клінічної ситуації
2. біохімічне дослідження крові (при плановій та екстреній госпіталізації): - оцінка глікемії натще - ліпідного обміну (загальний холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, тригліцериди) - оцінка функції печінки (білірубін, АЛТ, АСТ) - оцінка функції нирок (визначення креатиніну) показника клубочкової фільтрації за формулою Кокрофта-Гаулта) - рівня калію - сечової кислоти
3. оцінка наявності екскреції альбуміну із сечею для виявлення мікроальбумінурії (тест-смужка)
4. за наявності позитивного тесту на мікроальбумінурію кількісне визначення вмісту білка в сечі.
5. СМАД
6. ЕКГ
7. ЕхоКГ
8. Ультразвукове дослідження нирок та надниркових залоз
9. УЗДГ периферичних судин (брахіоцефальних, ниркових артерій та ін.)

10. УЗД та доплерографія судин фетоплацентарного комплексу.

Додаткові

1. Тест толерантності до глюкози

2. Посів сечі на бактеріальну флору

3. Проби з гіпотіазидом та верошпіроном

4. Визначення рівня альдостерону та активності реніну плазми
5. Визначення рівня кортизолу у крові
6. Визначення рівня екскреції оксикортикостероїдів із сечею
7. Проба з дексаметазоном
8. Визначення рівня катехоламінів та їх метаболітів у крові та сечі.
9. Визначення рівня тиреоїдних гормонів
10. Дослідження очного дна;
11. Визначення кістково-плечового індексу;
12. Визначення швидкості пульсової хвилі (показник ригідності магістральних артерій);

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз

Таблиця 8. Диференціальний діагноз артеріальної гіпертензії під час вагітності

Таблиця 9. Оцінка показників при ПЕ

Медичний туризм

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Медичний туризм

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування- досягнення цільових рівнів АТ, запобігти розвитку ускладнень, зумовлених високим рівнем АТ, забезпечити збереження вагітності, фізіологічний розвиток плода та нормальні пологи.

Тактика лікування:

немедикаментозне лікування:
1. Диференційоване обмеження фізичних навантажень: у більшості випадків при неускладненому перебігу хронічної та гестаційної АГ можуть бути рекомендовані аеробні фізичні вправи, прогулянки на свіжому повітрі, достатній 8-10 годинний нічний сон, бажано 1-2-годинний денний.
2. Уникати стресових ситуацій, що сприяють підвищенню рівня АТ
3. У разі тяжкої АГ, гестаційної АГ рекомендується постільний режим на лівому боці.
4. При помірно вираженій ПЕ постільний режим не є обов'язковим.
5. Рекомендується дієта, багата на вітаміни, мікроелементи, кальцій, білки. Обмеження солі під час вагітності не показано.
6. Категорично забороняється куріння, вживання алкоголю.
7. Зниження МТ у період вагітності не рекомендовано у зв'язку з ризиком народження дітей з низькою вагою та подальшим уповільненням їх зростання.

медикаментозне лікування:

Тактика ведення вагітної залежно від тяжкості артеріальної гіпертензії.
При помірній гіпертензії(АТ 140-159/90-109 мм рт.ст.) – диференційоване лікування залежно від наявності ураження органів-мішеней (таблиця 10).

При тяжкій АГ(АТ 160/110 мм рт.ст. і вище):
-запобігання, насамперед, церебро-васкулярних ускладнень у матері.
-антигіпертензивна терапія має починатися негайно
-показана екстрена госпіталізація, моніторинг стану вагітної та плода, у тому числі за допомогою лабораторних та інструментальних методів дослідження (таблиця 10).

Прийнятним діапазоном значень рівня АТ при лікуванні артеріальної гіпертензії у вагітних слід вважати показники систолічного АТ 130-150 мм рт.ст. та діастолічного АТ 80-95 мм рт.ст.
Антигіпертензивних лікарських засобів, що відносяться до класу «A» (контрольовані дослідження у вагітних не виявили ризику для плода, ймовірність пошкодження плоду малоймовірна), для лікування артеріальної гіпертензії у вагітних в даний час не існує, жоден препарат не є стовідсотково безпечним на ранній стадії вагітності, і, по можливості, слід уникати фармакотерапії під час першого триместру.
Більшість антигіпертензивних препаратів, що застосовуються для лікування АГ у вагітних, належать до категорії «С» (в експериментальних дослідженнях виявлено ризик для плоду (тератогенна, ембріотоксична дія), не було контрольованих досліджень у вагітних; або експериментальних та клінічних досліджень не проводилося. призначатися, коли очікуваний терапевтичний ефект перевищує потенційний ризик для плода. Препарати цієї категорії повинні використовуватися лише у випадках, коли можливі переваги їх застосування виправдовують ризик несприятливого впливу на плід. Віднесення препарату до цієї категорії показує, що ризик для плода при його застосуванні не можна недооцінити. Дані щодо ефективності та безпеки застосування препаратів категорії «С» у період вагітності ґрунтуються на описі клінічних випадків, результатів невеликих досліджень та мета-аналізів.

Критерії безпеки у вагітних Food and Drug Administration (FDA, 2002).

А – дослідження у вагітних не виявили ризику для плода.
В - відомостей про ризик для плода в людей немає або в експерименті ризик відсутній, у тварин ризик виявлено, але у людей мало досліджень.
С - ризик для плода в людей не визначено, у тварин виявлено побічні ефекти, але в людей мало досліджень. Очікуваний терапевтичний ефект може виправдовувати його призначення, незважаючи на потенційний ризик для плода.
D - у людей доведено ризик для плода, проте очікувана користь від його застосування для майбутньої матері може перевищити потенційний ризик для плода.
X - небезпечний для плода засіб, причому негативна дія цього лікарського препарату на плід перевищує потенційну користь для майбутньої матері.

Основні лікарські засоби для лікування артеріальної гіпертензії в період вагітності
1. Центральний α-агоніст метилдопу - клас В, препарат першої лінії
2. Антагоністи кальцію (АК) – ніфедипін, клас С, препарат першої чи другої лінії
3. β-адреноблокатори (β-АБ) – клас С
4. α-β-адреноблокатор – лабеталол – клас С

Додаткові засоби (застосування у виняткових випадках)
1. деякі вазодилататори (нітрогліцерин). Дигідралазин, який тривалий час вважався «золотим стандартом» у проведенні гіпотензивної терапії у пацієнток з прееклампсією, нині не рекомендується до застосування через значне число побічних ефектів з боку плода.
2. діазоксид
3. клонідин – препарат третьої лінії при рефрактерній АГ у III триместрі

Клас I- достовірні докази та/або єдність думок експертів у тому, що дана процедура або вид лікування доцільні, корисні та ефективні

Клас II- суперечливі докази та/або розбіжності в думках експертів щодо користі/ефективності процедури або лікування.

Клас IIа- переважають докази/думки на підтримку користі/ефективності.

Клас IIb- користь/ефективність недостатньо підтверджена доказами/думками експертів.

Клас IIIдостовірні докази та/або єдність думок експертів у тому, що дана процедура або вид лікування не є корисними/ефективними, а в ряді випадків можуть бути шкідливими.

Рівень доказів А.Дані, отримані в декількох рандомізованих клінічних дослідженнях або мета-аналізі.

Рівень доказовості Ст.Дані отримані в одному рандомізованому дослідженні або нерандомізованих дослідженнях.

Рівень доказів С.Тільки єдина думка експертів, вивчення конкретних випадків чи стандарт лікування.

Препарат першої лінії при лікуванні артеріальної гіпертензії вагітних
Метилдоп.У ході лікування препаратом залишаються стабільними матково-плацентарний кровотік та гемодинаміка плода, знижується перинатальна смертність. Не впливає на величину серцевого викиду та кровопостачання нирок у матері. Єдиний антигіпертензивний препарат, що використовується під час вагітності, при застосуванні якого вивчали віддалені наслідки щодо розвитку дітей. Недоліки – побічні реакції у вигляді сонливості, депресії, ортостатичної гіпотензії. Прийом препарату можливий у І, ІІ, ІІІ триместрах вагітності.

Препарати другої лінії
Антагоністи кальцію (АК).Для лікування АГ вагітних у випадках, коли АГ рефрактерна до терапії метилдопою. Найбільш вивченим препаратом групи АК є представник дигідропіридинової групи – ніфедипін. Накопичено достатній клінічний досвід, що дозволяє вважати його відносно безпечним для плода. Короткодіючий ніфедипін (табл. 10 мг) рекомендований як засіб для фармакотерапії важкої артеріальної гіпертензії у вагітних. Таблетки пролонгованої дії (20 мг), а також таблетки з модифікованим/конрольованим вивільненням (30/40/60 мг) використовуються для тривалої планової терапії базисної АГ в період гестації. Гіпотензивний ефект ніфедипіну досить стійкий,

клінічних дослідженнях не відмічено серйозних небажаних явищ, зокрема розвитку важкої гіпотензії у матері.

Ніфедипін короткої дії при сублінгвальному використанні у ряді випадків може провокувати різке неконтрольоване падіння рівня артеріального тиску, що призводить до зниження плацентарного кровотоку. У зв'язку з цим, навіть у разі надання невідкладної допомоги, рекомендується прийом препарату внутрішньо. Пролонговані форми ніфедипіну не викликають патологічного зниження рівня артеріального тиску, рефлекторної активації симпатичної нервової системи, забезпечують ефективний контроль за рівнем артеріального тиску протягом доби без значного підвищення варіабельності артеріального тиску. Продемонстровано ефективність та безпеку комбінації з сульфатом магнію. Раніше висловлювалися побоювання щодо спільного застосування ніфедипіну та сульфату магнію. Описано випадки гіпотензії, пригнічення скоротливості міокарда, інфаркту міокарда та нервово-м'язової блокади при використанні цієї комбінації препаратів. Однак результати низки проведених надалі досліджень ці побоювання не підтвердили та продемонстрували ефективність та безпеку цієї комбінації. Застосування АК можливе у II, III триместрах вагітності. До побічних ефектів лікування АК належать: нудота, біль голови, запаморочення; алергічні реакції; гіпотонія, периферичні набряки. При одночасному застосуванні з сульфатом магнію можливе посилення антигіпертензивного ефекту.
β-адреноблокатори (β-АБ).Перевагу доцільно віддавати кардіоселективним β-АБ з вазодилатуючими властивостями, оскільки це в першу чергу дозволяє уникати підвищення загального периферичного судинного опору та тонусу міометрію. До побічних ефектів β-АБ належать брадикардія, бронхоспазм, слабкість, сонливість, запаморочення, рідко – депресія, тривога. Слід пам'ятати про можливість розвитку «синдрому скасування».

Препарати третьої лінії
Діуретики.Дуретики не повинні застосовуватися при АГ вагітних як препарати першого ряду, не рекомендуються для використання при ПЕ та абсолютно протипоказані у разі порушення матково-плацентарного кровотоку та при затримці розвитку плода. Однак препарати цієї групи можуть бути використані для контролю артеріального тиску у вагітних з хронічною артеріальною гіпертензією. При використанні діуретиків у лікуванні артеріальної гіпертензії у пацієнтки до настання вагітності їх не скасовують.
Клонідінможе використовуватися у III триместрі вагітності як препарат третьої лінії при рефрактерній АГ.

Таблиця 13. Комбінації антигіпертензивних препаратів, які застосовують при АГ у вагітних

Таблиця 14. Антигіпертензивні препарати протипоказані для застосування в період вагітності

Тактика при гестаційній гіпертензії
Гестаційна АГ(вперше виявлене підвищення артеріального тиску після 20 тижнів вагітності) вимагає госпіталізації пацієнтки для спостереження, уточнення діагнозу, виключення можливого розвитку ПЕ. Антигіпертензивна терапія починається негайно. У разі відсутності

прогресування захворювання та при стабільних функціональних показниках плода, помірної АГ, ефективної антигіпертензивної терапії, подальше спостереження за пацієнткою може проводитися амбулаторно з щотижневим контролем за її станом. Як і при хронічній АГ, метою антигіпертензивної терапії при гестаційній АГ є профілактика прогресування гіпертензивного синдрому, оскільки відсутні дані про те, що зниження рівня АТ до певних величин здатне зменшити ризик розвитку ПЕ.

Тактика під час ПЕ
Помірно виражена ПЕбез ознак затримки зростання плоду та порушень показників кровотоку за даними ультразвукової доплерографії внаслідок ретельного моніторингу – намагатися пролонгувати вагітність до 37 тижнів.
Тяжка ПЕ- негайне розродження проводиться незалежно від терміну гестації. Пологи здійснюються, як тільки стабілізується стан матері. У пологовому відділенні має бути забезпечена можливість цілодобової оперативної допомоги (кесарів розтин).
Лікування прееклампсії
Антигіпертензивна терапія (ніфедипін, метилдопа per os, нітрогліцерин, нітропрусид натрію або урапидил внутрішньовенно (в/в) крапельно).
АТ необхідно знижувати поступово з розрахунку величини середнього (медіального) АТ (АДср = (САД + 2ДАД)/3, де, АДср - АТ середнє (медіальне) АДср), яке має відповідати 25% від вихідного рівня.
Різке зниження артеріального тиску може призвести до розвитку гострої ниркової недостатності та погіршення матково-плодово-плацентарного кровотоку.
При резистентній АГ, наростанні ниркової та печінкової недостатності, симптомах загрозливої ​​еклампсії (сильний головний біль, порушення зору, гіперрефлексія) – показано ургентне розродження.
Антигіпертензивна терапія при тяжкій ПЕ та еклампсії є симптоматичною терапією, але вона дозволяє досягти зниження ризику ОНМК, знизити ризик еклампсії при тяжкій ПЕ, пролонгування вагітності принаймні на 1-2 доби для проведення кортикостероїдної підготовки легень плоду. Профілактика судом - введення сульфату магнію 4-6 г внутрішньовенно струминно протягом 15-20 хв, потім продовжується внутрішньовенна інфузія зі швидкістю 1,5-2 г/год під контролем рівня магнію сироватки крові (підтримувати в межах 4,8 -9,6 мг%). Симптоми інтоксикації магнієм: сонливість, зниження колінного рефлексу, пригнічення дихання.
Лікування еклампсії

Найчастіші причини летального результату при еклампсії – внутрішньочерепний крововилив (розрив судинної аневризми) та ниркова недостатність. Лікування:

Введення сульфату магнію 4-6 г внутрішньовенно струминно протягом 15-30 хв, потім внутрішньовенна інфузія зі швидкістю 1-2 г/год протягом 24 годин. При повторних судомних епізодах додатково внутрішньовенно протягом 5 хвилин від 2 до 4 грамів препарату додатково.
- негайне розродження - єдиний на сьогоднішній день патогенетичний спосіб лікування еклампсії.
Клінічний моніторинг при використанні сульфату магнію - частота дихання> більше 16 за хвилину, діурез більше 25 мл на годину, визначення колінного рефлексу.

Купірування побічних ефектів сульфату магнію:

1. Зупинка дихання: інтубація та негайний початок ШВЛ, припинити введення препарату. Ввести внутрішньовенно 1 г глюконату кальцію (антидота іонів магнію). ШВЛ повинна продовжуватися доти, доки не відновиться адекватне спонтанне дихання.

2. Пригнічення дихання: інгаляція кисню через маску, внутрішньовенно ввести 1 г кальцію глюконату, припинити введення сульфату магнію. Поруч із хворою має бути медсестра, яка має постійно за нею спостерігати.

3. Відсутність колінного рефлексу. Якщо з диханням усе гаразд, призупинити введення сульфату магнію до відновлення рефлексу. При необхідності відновити введення препарату, дози повинні бути мінімальними для запобігання судомам після того, як відновиться рефлекс.

4. Діурез менше 100 мл за 4 години. Якщо немає інших ознак токсичності препарату, знизити дозу внутрішньом'язового сульфату магнію до 2.5 г, або швидкість внутрішньовенної інфузії до 0.5 г/годину.

Абсолютні показання до екстреного розродження незалежно від терміну гестації:
1. еклампсія (після нападу);
2. маніфестація неврологічних симптомів (еклампсія, що розвивається);
3. критичні ускладнення прееклампсії; реверсійний (зворотний) або невизначений (відсутній) кінцевий діастолічний кровотік у пупковій артерії за даними доплерографії.

Розродження
У переважній більшості розродження здійснюється через природні родові шляхи. За недостатньої ефективності лікування рекомендується виключення потуг.
Кесарів розтин слід проводити у разі:
. передчасного відшарування плаценти;

Відшарування сітківки; . резистентності до АГТ у поєднанні з тяжкими змінами очного дна;
. розвитку серцевої недостатності, коронарної чи ниркової недостатності.

Хірургічне втручання при артеріальній гіпертензії у вагітних.
Такі форми АГ, як феохромоцитома, первинний альдостеронізм, реноваскулярна АГ, коарктація аорти, передбачають хірургічні методи лікування, можливість використання яких у період вагітності має обговорюватися в кожному конкретному випадку.

Профілактичні заходи:

1. скринінг жінок дітородного віку для виявлення факторів ризику та ранньої діагностики АГ;

2. навчання жінок з АГ, які планують вагітність;

3. ретельне спостереження, немедикаментозне та медикаментозне лікування вагітних з АГ з моніторуванням клінічних, лабораторних та інструментальних показників з необхідною періодичністю для своєчасного виявлення ускладнень, продромальних симптомів передеклампсії та еклампсії;

4. планова госпіталізація у критичні терміни для вагітності для визначення питань питання про можливість виношування вагітності, способи розродження;

5. спільне визначення тактики ведення вагітних з артеріальною гіпертензією з акушерами-гінекологами на всіх етапах вагітності.

Спостереження у період після пологів
1. Спостереження протягом не менше 48 годин (на тлі фізіологічного збільшення ОЦК ризик підвищення ДАТ понад 100 мм рт.ст.)
2. Оптимальний рівень артеріального тиску нижче 150/95 мм рт. ст.
3. Переривання грудного вигодовування в більшості випадків не обов'язкове, в більшості випадків можливе застосування тих лікарських засобів, які використовувалися до пологів.
4. Додаткове обстеження з метою виявлення причин розвитку АГ, оцінки стану органів-мішеней.
5. Після 12 тижнів після пологів діагноз гестаційної АГ при АГ, що зберігається, повинен бути змінений на «Артеріальна гіпертензія» із зазначенням ступеня та групи ризику або можливі варіанти діагнозу вторинної (симптоматичної) АГ.
6. У випадках мимовільної нормалізації рівня АТ у строк до 12 тижнів після пологів ретроспективно встановлюється діагноз транзиторної (минущої) АГ.
7. Відновлювальний період після пологів у більшості жінок, які перенесли гестаційну АГ та ПЕ, незалежно від тяжкості АГ,

протікає досить довго.

Тактика антигіпертензивної терапії після пологів
1. Відмова від медикаментозної терапіїпри АГ без ПОМ, АКС та рівні АТ до 150/95 мм рт.ст. Лактація у своїй можлива.
2.Низькодозована медикаментозна терапіяпри АГ без ПОМ, АКС та рівні АТ 150/95 - 179/109 мм рт.ст., що дозволяє продовжити годування груддю. У цій ситуації цільових значень АТ, ймовірно, досягти не вдасться, проте загальний серцево-судинний ризик буде знижено.
3. Антигіпертензивна терапія, у тому числі комбінована з досягненням цільового рівня АТ у пацієнтів із групи високого ризику (при АГ з ПОМ та/або АКС, при рівні АТ 180/110 і вище, цукровому діабеті, метаболічному синдромі) У цій ситуації необхідна відмова від годування груддю.

4. Годування груддюГодування груддю не викликає збільшення артеріального тиску у жінки. Бромокриптин, який застосовують для пригнічення лактації, може спричинити артеріальну гіпертонію. Усі антигіпертензивні препарати можуть виводитись із грудним молоком. Більшість з них визначаються в грудному молоці в дуже низьких концентраціях, за винятком пропранололу та ніфедипіну, рівні яких можна порівняти з такими в материнській плазмі.

Таблиця 15. Застосування антигіпертензивних препаратів під час лактації

Вагітність - це важливий етап у житті кожної жінки, під час якого відбувається низка змін в організмі. Досить часто молоді жінки стикаються з різними порушеннями та захворюваннями у період виношування дитини через перебудову організму. Серед порушень, що трапляються під час вагітності, виділяють підвищення артеріального тиску. Гіпертонія при вагітності є небезпечною для здоров'я як жінки, так і плода. Її необхідно своєчасно виявити та зробити все можливе для стабілізації артеріального тиску.

Артеріальна гіпертензія при вагітності зустрічається у кожної третьої жінки. При цьому йдеться не про гіпертонічну хворобу, а про короткострокове підвищення артеріального тиску.

Зміна артеріального тиску під час виношування дитини – це процес, зумовлений фізіологічними змінами. У першому триместрі більшість жінок стикаються зі зниженням артеріального тиску, при цьому йдеться не про гіпотонію, а про тимчасові порушення. Зниження тиску пов'язане із токсикозом. При своєчасному коригуванні способу життя та раціону цей стан швидко проходить і часто не несе загрози нормальному перебігу вагітності.

Гіпертонія під час вагітності проявляється у третьому триместрі. Підвищення артеріального тиску обумовлено зростанням навантаження на нирки і затримкою рідини. Збільшення ваги під час вагітності та навантаження на хребет також можуть бути причинами підвищеного тиску. Проте більшість жінок стикаються не з гіпертонією, а з незначним підвищенням тиску, який не є небезпечним.

Про гестаційну гіпертензію при вагітності говорять тільки в тому випадку, якщо артеріальний тиск перевищує 135 мм.рт.ст., при цьому є ряд симптомів, характерних для підвищеного тиску.

Важливо розуміти різницю між гіпертонією та гіпертензією. Гіпертонія – це захворювання серцево-судинної системи, що супроводжується підвищенням судинного тонусу. Вона має хронічний характер. Гіпертонія при вагітності може бути наслідком змін, що протікають в організмі, або свідчити про порушення, які були у жінки до вагітності. Гіпертензією називається короткочасне підвищення артеріального тиску. З гіпертензією під час виношування дитини стикається більшість жінок. Цей стан обумовлений стресами, навантаженням на нирки, набряками, незбалансованим харчуванням і виступає вторинним симптомом перерахованих порушень, але не самостійним захворюванням.

Протягом вагітності тиск дещо змінюється з природних причин

Про гіпертонію при вагітності говорять у таких випадках:

• стійке підвищення тиску понад 140 мм рт.ст.;
• діагностована гіпертонія до вагітності;
• порушення роботи нирок;
• наявність симптомів, притаманних високого тиску.

Найчастіше гіпертонія при вагітності обумовлена ​​серцево-судинними проблемами, діагностованими у жінки до вагітності. Незважаючи на те, що гіпертонія вважається хворобою людей похилого віку, в останні роки вона все частіше виявляється у людей репродуктивного віку і у жінок, які готуються стати матір'ю.

Чим небезпечна гіпертонія для вагітних?

Артеріальна гіпертонія може стати причиною ускладнень та тяжкого перебігу вагітності. Для жінок, які виношують дитину гіпертонія потенційно небезпечна такими ризиками:

• порушення кровообігу у плаценті;
• підвищення тонусу матки;
• передчасні пологи;
• внутрішньоутробна загибель плода;
• відшарування плаценти;
• маткові кровотечі.

Якщо гіпертонія обтяжена тяжкими хронічними захворюваннями (цукровий діабет, патології нирок та серця, ревматоїдний артрит), існує ризик переривання вагітності та загибелі плода на ранніх термінах.

Порушення кровообігу у плаценті може призвести до розвитку гіпоксії плода. Тяжка гіпоксія, у свою чергу, порушує процес внутрішньоутробного розвитку плода. У деяких випадках такий стан може бути показанням для переривання вагітності, оскільки загрожує порушенням розумового та фізичного розвитку плода, а також уродженими аномаліями, несумісними із життям.

Якщо гіпертонія посилюється іншими серйозними хворобами, це загрожує патологіями розвитку плода.

Чим саме небезпечна гіпертонія при вагітності для конкретної жінки – це залежить від супутніх порушень, самопочуття та величини артеріального тиску. Якщо жінка страждала від гіпертонії до зачаття, а під час виношування дитини захворювання прогресує, практикується госпіталізація на ранніх термінах.

У жінок, які раніше не стикалися з гіпертонією, побоювання має спричинити підвищення тиску на термін понад 20 тижнів. Як правило, з одноразовою гіпертензією під час вагітності стикається кожна друга жінка. Короткочасного підвищення тиску недостатньо для встановлення діагнозу, це не вказує на гіпертонію і найчастіше не становить небезпеки для дитини.

Досить поширеним ускладненням є розвиток гіпертонії матки під час вагітності (гіпертонус). Це небезпечно передчасними пологами та загрожує невиношуванням. Також гіпертонія при вагітності може призвести до маткових кровотеч.

Причини гіпертонії вагітних

Розвиток артеріальної гіпертензії під час вагітності може бути обумовлений наявністю серцево-судинних патологій, діагностованих до зачаття. Якщо артеріальна гіпертонія спостерігалася у жінки до вагітності, у період виношування дитини вона наражається на серйозні ризики стрімкого прогресування захворювання.

Гестаційна гіпертонія, тобто та, що розвивається внаслідок вагітності, обумовлена:

• інсулінорезистентністю;
• порушенням роботи нирок;
• неврологічними порушеннями;
• незбалансованим харчуванням;
• ожирінням.

Найчастіше гіпертонія вагітних пов'язана із гестаційним цукровим діабетом. Це захворювання обумовлено порушенням обміну речовин та несприйнятливістю клітин до дії інсуліну через ендокринні зміни, що відбуваються в організмі жінки під час вагітності. Через підвищення рівня глюкози у крові змінюється судинний тонус та розвивається гіпертонія.

Цукровий діабет часто провокує підвищення артеріального тиску

Ще одна найпоширеніша причина – це патології нирок. При цьому гіпертонія може бути наслідком порушення роботи нирок, діагностованого до вагітності, так і змінами в роботі цього органу на тлі підвищеного навантаження під час виношування дитини.

Підвищення артеріального тиску завжди пов'язане із зміною нервової діяльності у моменти психоемоційних навантажень. Так, сильні стреси, порушення сну, невроз та тривожність можуть бути причиною розвитку гестаційної гіпертонії.

Чинники, що схильні до розвитку гіпертонії у вагітних:

• шкідливі звички;
• зайва вага;
• високий рівень холестерину;
• зловживання сіллю;
• багатоплідна вагітність;
• вік до 20 та старше 35 років.

За статистикою, з гіпертонією під час вагітності стикаються або надто юні дівчата (до 20 років), або жінки віком від 35 років, які не мають дітей.

Класифікація гіпертонії вагітних

Артеріальна гіпертонія під час вагітності поділяється на декілька видів:

• гестаційна гіпертонія;
• хронічна гіпертонія;
• прееклампсія;
• еклампсія.

Гестаційною називається гіпертонія, що розвивається через вагітність. При цьому у жінки можуть бути виявлені інші патології, які стали поштовхом до розвитку гіпертонії, проте високого тиску до вагітності не було.

Хронічною називають гіпертонію, яка була виявлена ​​у жінки до вагітності. Вона супроводжується стійким підвищенням артеріального тиску. Якщо жінки виявлено перші стадії цього захворювання, вагітність при гіпертонії першого ступеня протікає здебільшого без ускладнень. Гіпертонія першого ступеня називається підвищення тиску в межах 140-160 мм.рт.ст. Жінки, які знають про свій діагноз та дотримуються рекомендацій лікаря, успішно переносять вагітність та народжують здорових дітей.

Вагітності при хронічній гіпертонії 2 ступеня (тиск понад 160 мм.рт.ст.) потребує лікарського спостереження. Коливання артеріального тиску у разі можуть призводити до розвитку ускладнень, до порушення кровопостачання плаценти, тому часто жінкам пропонується лягти збереження. Однак навіть незважаючи на це, 2 ступінь гіпертонії становить серйозну загрозу для здоров'я матері та життя плода.

Прееклампсією називається підвищення артеріального тиску на пізніх термінах. Зазвичай, порушення діагностується після 20 тижня вагітності. Прееклампсія характеризується значним підвищенням артеріального тиску та протеїнурією. Ця патологія негативно впливає на роботу нирок, серця та головного мозку. Прееклампсія - це потенційно небезпечний стан, купірування якого здійснюється тільки в умовах стаціонару.

Найбільш тяжкою формою гіпертонії є еклампсія. Це небезпечний стан, що загрожує життю жінки та плоду. Еклампсія є частиною симптомокомплексу пізнього токсикозу вагітних або гестозу, і з'являється в третьому триместрі. Еклампсія характеризується стрімким підвищенням артеріального тиску, порушенням функції нирок, розвитком судомних нападів. Серед можливих ускладнень еклампсії – інсульт мозку, інфаркт міокарда, внутрішні кровотечі. Судомні напади призводять до розвитку гіпоксії плода, відшарування плаценти. Еклампсія при вагітності може стати причиною порушень розумового розвитку дитини та внутрішньоутробної смерті.

Еклампсія небезпечна серйозними ускладненнями

Симптоми високого тиску

Гестаційна артеріальна гіпертензія при вагітності характеризується такими симптомами:

• головний біль, зосереджений у потиличній частині;
• відчуття власного серцебиття;
• задишка;
• запаморочення;
• миготіння мушок перед очима;
• погіршення самопочуття після будь-яких навантажень.

При тиску понад 150 мм.рт.ст. з'являється шум у вухах та озноб. Можливий тремор кінцівок. Різкі стрибки артеріального тиску супроводжуються почуттям тривоги та зростаючої паніки.

При гіпертонії спостерігаються порушення сну. При цьому безсоння обтяжує симптоматику гіпертонії, оскільки негативно впливає на роботу нервової системи.

Прееклампсія та еклампсія характеризуються набряками, носовою кровотечею, зміною частоти пульсу. При цьому розвиваються виражені порушення дихання, під час судомного нападу можливий набряк легень.

Діагностика

Усім вагітним жінкам показано регулярне обстеження лікаря для своєчасного виявлення будь-яких порушень, включаючи гіпертензію під час вагітності. Діагноз ставиться на підставі фізикального огляду та вимірювання артеріального тиску.

При цьому слід врахувати, що багато жінок під час виношування дитини можуть стикатися з раптовим стрибком тиску, побачивши лікаря. Це пов'язано з переживаннями та стресом, який кожна жінка, яка чекає на дитину, відчуває в поліклініці.

Для виявлення точної динаміки зміни артеріального тиску показаний домашній моніторинг артеріального тиску. Тиск вимірюється у стані спокою та через рівні проміжки часу. Отримані дані фіксуються на папері, а потім аналізуються лікарем.

Особливості лікування

Призначення медикаментозного лікування залежить від того, чи входить пацієнтка до групи ризику розвитку ускладнень. Медикаментозне лікування призначається у таких випадках:

• вік старше 35 років;
• порушення роботи нирок;
• цукровий діабет;
• ожиріння;
• поганий акушерський анамнез;
• значне підвищення артеріального тиску.

Якщо тиск не перевищує 140-149 мм.рт.ст., симптоми гіпертонії виражені помірно і жінка почувається переважно добре, ліки та пігулки від гіпертонії при вагітності не призначаються.

Що робити при гіпертонії під час вагітності докладно розповість лікар. Зазвичай практикуються такі заходи контролю артеріального тиску:

• дотримання режиму дня;
• регулярні піші прогулянки;
• дієтотерапія;
• усунення стресу;
• відсутність тяжких фізичних навантажень.

Якщо показники тиску перевищені незначно, краще обійтись без медикаментів.

Дієта складається в такий спосіб, щоб зменшити затримку рідини в організмі. У раціоні переважають фрукти та овочі, продукти з клітковиною. Будь-які напої замінюються на чисту воду, натуральні соки та компоти, неміцні чаї.

При тяжкому перебігу гіпертонії при вагітності лікування соромиться залежно від триместру. Гіпертонічні порушення та симптоми артеріальної гіпертензії під час першого триместру вагітності зазвичай лікують немедикаментозними засобами, оскільки таблетки гіпотензивної дії можуть завдати шкоди плоду. У другому та третьому триместрі допускається прийом деяких груп препаратів, однак точну схему терапії та дозування ліків повинен визначати лікар в індивідуальному порядку.

При розвитку прееклампсії та еклампсії лікування проводиться у стаціонарі. Жінці слід лягти на збереження та довіритися фахівцям.

Вибір терміну пологів

Жінкам з гіпертонічною хворобою, що вперше проявилася під час вагітності, можуть бути показані дострокові пологи у таких випадках:

• еклампсія та прееклампсія;
• ускладнення гіпертонічної хвороби;
• гіпоксія плода;
• ризик відшарування плаценти.

Під час пологів обов'язково здійснюється суворий контроль артеріального тиску.

Якщо ж у жінки діагностовано початковий ступінь захворювання, а ризику для здоров'я плода немає, пологи при гіпертонії відбуваються за фактом доношеності плода.

Профілактичні заходи

Профілактика можлива лише тоді, коли жінка планує вагітність. Уникнути розвитку гіпертонічної хвороби під час виношування дитини допоможе відсутність зайвої ваги, шкідливих звичок та факторів, що призводять до порушення роботи серцево-судинної системи.

За наявності будь-яких хронічних захворювань слід пройти лікування до зачаття. Якщо у жінки діагностована гіпертонія до зачаття, слід проконсультуватися з лікарем щодо заміни препаратів для контролю артеріального тиску на ліки, дозволені для прийому під час вагітності.

При плануванні вагітності гіпертонікам рекомендується попередньо уточнити у лікаря про терміни планової госпіталізації та методи контролю тиску в цей період. Зазвичай, жінки з хронічною гіпертонією лягають на збереження тричі за весь період вагітності.

Для цитування:Кірсанова Т.В., Михайлова О.І. Принципи лікування артеріальної гіпертонії при вагітності//РМЗ. Мати та дитина. 2012. №21. С. 1097

Артеріальна гіпертонія (АГ) у вагітних в даний час є однією з найбільш поширених форм патології під час гестації і в багатьох економічно розвинених країнах, як і раніше, залишається основною причиною як материнської, так і перинатальної захворюваності та летальності, а також ряду акушерських ускладнень. У Росії її АГ зустрічається у 5-30% вагітних, і протягом останніх десятиліть відзначається тенденція до збільшення цього показника. За даними ВООЗ, у структурі материнської смертності частка гіпертензивного синдрому становить 20-30%, щорічно у всьому світі понад 50 тис. жінок гинуть у період вагітності через ускладнення, пов'язані з АГ.

АГ збільшує ризик відшарування нормально розташованої плаценти, масивних коагулопатичних кровотеч у результаті відшарування плаценти, а також може бути причиною еклампсії, порушення мозкового кровообігу, відшарування сітківки.
Останнім часом відмічено збільшення поширеності АГ під час вагітності за рахунок її хронічних форм на фоні зростання кількості пацієнток з ожирінням, цукровим діабетом та у зв'язку із збільшенням віку вагітних. І навпаки - жінки, у яких розвиваються гіпертензивні розлади в період вагітності, надалі відносяться до групи ризику розвитку ожиріння, цукрового діабету, серцево-судинних захворювань. Діти цих жінок мають підвищений ризик розвитку різних метаболічних та гормональних порушень, серцево-судинної патології.
Критеріями для діагностики артеріальної гіпертензії при вагітності, за даними ВООЗ, є рівень систолічного АТ (САД) 140 мм рт.ст. та більше або діастолічного АТ (ДАД) 90 мм рт.ст. і більше чи збільшення САД на 25 мм рт.ст. і більше чи ДАТ на 15 мм рт. ст. порівняно з рівнями АТ до вагітності або у І триместрі вагітності. Слід зазначити, що при фізіологічно протікає вагітності в I і II триместрах виникає фізіологічне зниження артеріального тиску, обумовлене гормональною вазодилатацією, в III триместрі АТ повертається до звичайного індивідуального рівня або може трохи перевищувати його.
Вирізняють такі 4 форми АГ у вагітних.
. Хронічна АГ (це гіпертонічна хвороба або вторинна (симптоматична) гіпертонія, діагностована до настання вагітності або до 20 тижнів).
. Гестаційна АГ (підвищення рівня АТ, вперше зафіксоване після 20 тиж. вагітності і не супроводжується протеїнурією). У більшості рекомендацій для уточнення форми АГ та уявлення про подальший прогноз пропонується спостереження як мінімум протягом 12 тижнів. після пологів.
. Прееклампсія/еклампсія (ПЕ) (специфічний для вагітності синдром, який виникає після 20-ї тиж. вагітності, визначається за наявністю артеріальної гіпертензії та протеїнурії (більше 300 мг білка в добовій сечі). При цьому наявність набряків не є діагностичним критерієм ПЕ, т.е. к. при фізіологічно протікає вагітності їх частота досягає 60%.
Еклампсію діагностують у разі виникнення у жінок із ПЕ судом, які не можуть бути пояснені іншими причинами.
. Прееклампсія/еклампсія на тлі хронічної АГ:
а) поява після 20 тижнів. вагітності протеїнурії вперше (0,3 г білка і більше в добовій сечі) або помітне збільшення раніше наявної протеїнурії;
б) прогресування АГ у жінок, які мають до 20 нед. вагітності АТ легко контролювалося;
в) поява після 20 тижнів. ознак поліорганної недостатності
За ступенем підвищення рівня АТ у вагітних розрізняють помірну АГ (при САТ 140-159 мм рт.ст. та/або ДАТ 90-109 мм рт.ст.) та важку АГ (при САТ >160 та/або ДАТ>110 мм рт.ст. .ст.). Виділення двох ступенів АГ при вагітності має важливе значення для оцінки прогнозу та вибору тактики ведення пацієнток. Тяжка АГ вагітних асоціюється з високим ризиком розвитку інсульту. Інсульти у жінок однаково часто розвиваються як під час пологів, так і в ранньому післяпологовому періоді та у 90% випадків є геморагічні, ішемічні інсульти зустрічаються вкрай рідко. Підвищення САТ має більше порівняно з ДАТ значення у розвитку інсульту. Відзначено, що в тих жінок, у яких у період вагітності, пологів або незабаром після розродження розвинувся інсульт, у 100% випадків значення САД становили 155 мм рт.ст. і вище, у 95,8% випадків – 160 мм рт.ст. і вище. Підвищення ДАТ до 110 мм рт. і вище спостерігалося лише у 12,5% пацієнток, які перенесли інсульт.
Оптимальним рівнем АТ є цифри нижче 150/95 мм рт. У післяпологовому періоді пацієнтка потребує додаткового обстеження з метою виявлення етіології АГ та оцінки стану органів-мішеней. Через 12 тижнів. після пологів діагноз гестаційної АГ при АГ, що зберігається, повинен бути змінений на «гіпертонічна хвороба» або один з можливих варіантів діагнозу вторинної (симптоматичної) АГ. У випадках мимовільної нормалізації рівня АТ у термін до 12 тижнів. після пологів ретроспективно встановлюється діагноз транзиторної артеріальної гіпертензії. Існують дані про те, що відновлювальний період після пологів у більшості жінок, які перенесли гестаційну АГ та ПЕ, незалежно від тяжкості АГ, протікає досить довго. Через 1 міс. після пологів лише 43% з цих пацієнток мають нормальний рівень АТ, і навіть через 6 міс. у половини жінок рівень артеріального тиску залишається підвищеним. Через 3 місяці. (12 тиж.) спостереження після пологів 25% жінок, які перенесли ПЕ, ще мають артеріальну гіпертензію, через 2 роки у 40% пацієнток з них відзначається нормалізація рівня АТ.
Після виявлення артеріальної гіпертензії у вагітної слід обстежити пацієнтку з метою уточнення походження гіпертензивного синдрому, визначення тяжкості артеріальної гіпертензії, виявлення супутніх органних порушень, включаючи стан органів-мішеней, плаценти та плода.
До плану обстеження при АГ входять:
- Консультації: терапевта (кардіолога), невролога, офтальмолога, ендокринолога;
- Інструментальні дослідження: електрокардіографія, ехокардіографія, добове моніторування АТ, ультразвукове дослідження нирок, ультразвукова доплерометрія судин нирок;
- лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (з ліпідним спектром), мікроальбумінурія (МАУ).
Якщо діагноз не уточнено на етапі планування вагітності, необхідно проведення додаткових обстежень з метою виключення вторинного характеру АГ. Якщо отримані дані достатні для уточнення діагнозу, виключення вторинних АГ, і на їх підставі можна чітко визначити групу ризику пацієнтки відповідно до критеріїв стратифікації, які застосовуються при хронічній АГ, а отже, і тактику ведення вагітної, то на цьому обстеження може бути закінчене.
Другий етап передбачає використання додаткових методів обстеження для уточнення форми вторинної АГ за наявності такої або виявлення можливих супутніх захворювань.
Одним із найскладніших завдань при терапії АГ є вибір фармакологічного препарату. При лікуванні артеріальної гіпертензії у вагітних часто розглядаються антигіпертензивні засоби, що практично втратили своє клінічне значення в інших категорій пацієнтів з артеріальною гіпертензією. З етичних причин проведення рандомізованих клінічних досліджень лікарських засобів у вагітних обмежене, відомості про ефективність та безпеку більшості нових препаратів для лікування артеріальної гіпертензії практично відсутні. Основними лікарськими засобами, що виправдали своє використання для лікування АГ у період вагітності, є центральні α2-агоністи, β-адреноблокатори (β-АБ), α-β-адреноблокатор лабеталол, антагоністи кальцію (АК) та деякі вазодилататори міотропної дії.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) і антагоністи рецепторів до ангіотензину II протипоказані при вагітності у зв'язку з високим ризиком розвитку затримки внутрішньоутробного розвитку плода, кісткових дисплазій з порушенням осифікації склепіння черепа, укороченням кінцівок, олігогідрамніону, неонатальної плода або новонародженого), можлива загибель плода.
Більшість міжнародних та вітчизняних рекомендацій визнають препаратом першої лінії метилдопу, який успішно довів свою ефективність та безпеку для матері та плода, його застосовують у дозі 500-2000 мг/добу. у 2-3 прийоми. Незважаючи на проникнення через плацентарний бар'єр, у численних дослідженнях було підтверджено відсутність серйозних небажаних ефектів у дітей. У ході лікування препаратом залишаються стабільними матково-плацентарний кровотік та гемодинаміка плода, знижується перинатальна смертність. Зазначено, що метилдопа не впливає на величину серцевого викиду та кровопостачання нирок у матері.
Однак метилдопа має ряд істотних недоліків, пов'язаних в основному з його відносною «несучасністю» - у порівнянні з сучасними антигіпертензивними засобами він має набагато меншу ефективність, короткий період дії, досить велику кількість побічних реакцій при тривалому застосуванні (депресія, сонливість, сухість у роті та ортостатична гіпотензія), для нього характерна відсутність органопротективної дії. Метилдопа може посилювати диспропорційну затримку рідини в організмі, і так властиву вагітності. Крім того, метилдопа може викликати анемію через токсичний вплив на червоний кістковий мозок або на самі еритроцити, наслідком чого є гемоліз. При прийомі метилдопу антитіла до еритроцитів виявляються приблизно у 20% хворих на артеріальну гіпертензію, клінічно гемолітична анемія розвивається у 2% пацієнтів, включаючи дітей, що внутрішньоутробно зазнали впливу препарату. Крім того, у дітей, народжених від матерів, які приймали метилдоп, у першу добу життя можливий розвиток гіпотонії.
Іншим препаратом першого ряду при лікуванні АГ у вагітних у більшості зарубіжних посібників вважається неселективний β- та α-адреноблокатор лабеталол, однак у РФ лабеталол не зареєстрований, тому досвід його застосування в нашій країні відсутній. За даними численних досліджень, він рекомендований для лікування артеріальної гіпертензії різного ступеня тяжкості, представляється досить безпечним для матері та плода.
Щодо застосування АК існує настороженість через потенційний ризик розвитку тератогенних ефектів, т.к. кальцій бере активну участь у процесах органогенезу. Найбільш вивченим препаратом групи АК є представник дигідропіридинової групи – ніфедипін. Короткодіючий ніфедипін рекомендований як засіб швидкого зниження АТ. Таблетки пролонгованої дії, а також таблетки з контрольованим вивільненням використовуються для тривалої планової терапії базисної АГ в період гестації. Гіпотензивний ефект ніфедипіну досить стійкий, у клінічних дослідженнях не зазначено серйозних небажаних явищ, зокрема розвитку тяжкої гіпотензії у матері.
Ніфедипін короткої дії при сублінгвальному використанні у ряді випадків може провокувати різке неконтрольоване падіння рівня артеріального тиску, що призводить до зниження плацентарного кровотоку. У зв'язку з цим навіть при наданні невідкладної допомоги препарат не слід приймати внутрішньо. Пролонговані форми ніфедипіну не викликають патологічного зниження рівня артеріального тиску, рефлекторної активації симпатичної нервової системи, забезпечують ефективний контроль за рівнем артеріального тиску протягом доби без значного підвищення його варіабельності. Крім того, АК моделюють гемодинаміку, властиву фізіологічно протікає вагітності.
Як препарати другого ряду використовуються β-адреноблокатори. Їх застосування у період вагітності вивчено гірше, ніж застосування лабеталолу. Однак більшість із них за класифікацією безпеки застосування під час вагітності FDA відносяться, так само, як лабеталол, до категорії С («ризик не можна виключити»). Одна з найвагоміших переваг препаратів цієї групи - це висока гіпотензивна ефективність, яка була підтверджена навіть при порівнянні з лабеталолом. Так, атенолол у порівняльному дослідженні з лабеталолом викликав порівняльний гіпотензивний ефект і не викликав тератогенних ефектів, бронхоспазму чи брадикардії. Однак у дітей, народжених від матерів, які приймали атенолол, була нижча маса тіла (2750±630 г) порівняно з групою дітей, матері яких отримували лабеталол (3280±555 г). Пізніше в інших дослідженнях було показано, що антенатальне застосування атенололу асоціювалося з уповільненням внутрішньоутробного росту і більш низькою масою при народженні. Слід зазначити, що дані про зниження частоти розвитку ПЕ у пацієнток, які приймали атенолол. У дослідженні 56 вагітних було показано, що атенолол може знижувати частоту розвитку ПЕ у жінок з високим серцевим викидом (понад 7,4 л/хв. до 24 тиж. гестації) з 18 до 3,8%. У 2009 р. було виявлено, що у цих жінок знижується концентрація fms-подібної тирозинкінази 1 типу (sFlt-1) – визнаного провідним етіологічного фактора ПЕ.
При застосуванні пропранололу під час вагітності описані множинні небажані ефекти у плода та новонародженого (внутрішньоутробна затримка росту, гіпоглікемія, брадикардія, пригнічення дихання, поліцитемія, гіпербілірубінемія та ін.), тому препарат не рекомендований для використання під час вагітності.
У багатьох національних рекомендаціях метопролол розглядається як препарат вибору серед β-адреноблокаторів у вагітних, т.к. він довів свою високу ефективність, відсутність впливу на вагу плода та має мінімальну кількість небажаних ефектів. Незважаючи на це, дані літератури дозволяють обговорювати можливість застосування як препаратів вибору β-блокаторів з вазодилатуючими властивостями.
Дані кількох рандомізованих клінічних досліджень загалом свідчать, що β-адреноблокатори (β-АБ) ефективні та безпечні як антигіпертензивна терапія у вагітних. Існує думка, що призначені на ранніх термінах вагітності β-АБ, особливо атенолол та пропранолол, можуть викликати затримку розвитку плода через підвищення загального судинного опору. У той же час у плацебо-контрольованому дослідженні із застосуванням метопрололу не отримано даних, що вказують на негативний вплив препарату на розвиток плода. Р. von Dadelszen у 2002 р. провів метааналіз клінічних досліджень щодо β-блокаторів і зробив висновок, що затримка розвитку плода зумовлена ​​не ефектом β-блокаторів, а зниженням АТ внаслідок гіпотензивної терапії будь-яким препаратом, при цьому всі гіпотензивні препарати однаково знижували ризик розвитку тяжкої гіпертензії у 2 рази порівняно з плацебо. При порівнянні різних гіпотензивних засобів між собою будь-яких переваг, що стосуються впливу на кінцеві точки (розвиток тяжкої АГ, материнська та перинатальна летальність), не було виявлено.
У зв'язку із зазначеним вище з метою мінімізації побічних ефектів у період гестації перевагу доцільно віддавати кардіоселективним β-АБ з вазодилатуючими властивостями, т.к. це насамперед дозволяє уникнути підвищення загального периферичного судинного опору та тонусу міометрію. Найбільш перспективним для успішного використання в терапії АГ вагітних є високоселективний β1-АБ з вазодилатуючими та вазопротективними властивостями – бісопролол (Бісогама). Блокуючи ? При збільшенні дози β2-адреноблокуюча дія. У перші 24 години після призначення зменшує серцевий викид, підвищує загальний периферичний судинний опір, який максимум через 3 доби. повертається до початкового рівня.
Гіпотензивний ефект пов'язаний із зменшенням хвилинного об'єму крові, симпатичною стимуляцією периферичних судин, відновленням чутливості у відповідь на зниження артеріального тиску та впливом на центральну нервову систему. Крім того, гіпотензивна дія обумовлена ​​зменшенням активності ренін-ангіотензинової системи. У терапевтичних дозах застосування Бісогами не чинить кардіодепресивної дії, не впливає на обмін глюкози та не викликає затримки іонів натрію в організмі. Бісогама не має прямої цитотоксичної, мутагенної та тератогенної дії. Її перевагами при лікуванні артеріальної гіпертензії в період вагітності є: поступовий початок гіпотензивної дії, відсутність впливу на об'єм циркулюючої крові, відсутність ортостатичної гіпотензії, зменшення частоти розвитку респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого. Даний препарат має стійку антигіпертензивну активність, має м'який хронотропний вплив.
Бісопролол (Бісогама) характеризується високою біодоступністю, низькою індивідуальною варіабельністю концентрації у плазмі, помірною ліпофільністю та стереоспецифічною структурою, тривалим періодом напіввиведення, що в сукупності дає можливість його тривалого застосування. Препарат відрізняється низькою частотою припинення прийому, відсутністю побічних ефектів із боку біохімічних, метаболічних, ниркових та гематологічних показників під час довгострокових спостережень.
Важливими перевагами цього препарату, особливо якщо говорити про АГ вагітних, є висока ефективність корекції дисфункції ендотелію та нефропротективна дія. Не відмічено несприятливих впливів бісопрололу (Бісогама) на плід, а також на стан здоров'я, зростання та розвиток дітей протягом їх перших 18 місяців. життя. До побічних ефектів β-АБ належать брадикардія, бронхоспазм, слабкість, сонливість, запаморочення, рідко – депресія, тривога, крім того, слід пам'ятати про можливість розвитку «синдрому відміни».
Дані обсерваційних досліджень бісопрололу (Бісогама) дозволяють припустити ефективність та достатню безпеку при застосуванні у ІІ-ІІІ триместрах вагітності. У російській літературі є дані про ефективність та відсутність побічних ефектів застосування бісопрололу, у тому числі у складі низькодозової комбінованої терапії, для лікування артеріальної гіпертензії та порушень серцевого ритму у вагітних. Несприятливого впливу на плід не відмічено.
З метою оцінки впливу бісопрололу (Бісогама) на рівень добового артеріального тиску, частоту розвитку ПЕ ми обстежили 25 жінок віком 21-40 років з терміном вагітності 20-30 тижнів. та гестаційної АГ. Як гіпотензивні препарати використовували бісопролол (Бісогама) у дозуванні 2,5-5 мг/добу. (13 жінок) - група 1 або атенолол у дозі 25-50 мг/добу. (12 жінок) - група 2. До та після 4-тижневого курсу гіпотензивної терапії виконували стандартне клінічне та лабораторно-діагностичне обстеження матері та плода, добове АТ-моніторування.
Гіпотензивні ефекти атенололу та бісопрололу (Бісогама) були порівнянними. Середнє САТ прийому атенолола зменшилося з 158 до 121 мм рт.ст., ДАТ - з 102 до 80 мм рт.ст. Під впливом бісопрололу (Бісогама) середнє САД зменшилося зі 159 до 120 мм рт.ст. (р<0,01), ДАД - со 121 до 78 мм рт.ст (р>0,01). ПЕ у III триместрі розвинулася у 5 жінок групи 2 і лише у 1 пацієнтки групи 1. У результаті проведеного дослідження було зроблено висновок, що бісопролол (Бісогама) при гестаційній АГ ефективно знижує артеріальний тиск і попереджає розвиток ПЕ.
Таким чином, проблема артеріальної гіпертензії у вагітних ще далека від вирішення і вимагає об'єднання зусиль акушерів та терапевтів для підбору оптимального методу лікування.

Література
1. Верткін О.Л., Ткачова О.М., Мурашко Л.Є. та ін. Артеріальна гіпертонія вагітних: діагностика, тактика ведення та підходи до лікування. // Лікуючий лікар. – 2006. – № 3. – С. 25-8.
2. Осадчий К.К. β-адреноблокатори при артеріальній гіпертензії: фокус на бісопролол // Кардіологія. – 2010. – №1. - З 84-89.
3. Стрюк Р.І., Бриткова Я.В., Бухонкін Ю.М. та ін. Клінічна ефективність антигіпертензивної терапії пролонгованим ніфедипіном та бісопрололом вагітних з артеріальною гіпертонією // Кардіологія. – 2008. – № 4. – С. 29-33.
4. Манухін І.Б., Маркова Є.В., Маркова Л.І., Стрюк Р.І. Комбінована низькодозова антигіпертензивна терапія у вагітних з артеріальною гіпертонією та гестозом // Кардіологія. – 2012. – № 1. – С.32-38.
5. Cifkova R. Чи є питання про hypertension в pregnancy still so difficult? // Експерт Rev. Cardiovasc. Ther. 2011. Vol. 9 (6). P. 647-649.
6. Clivaz Mariotti L., Saudan P., Landau Cahana R., Pechere-Bertschi A. Hypertension in pregnancy // Rev. Med. Suisse. 2007. Vol. 3(124). P. 2015–2016.
7. Hebert M.F., Carr D.B., Anderson G.D. та ін. Фармакокінетики і фармакодинаміки з атенололю під час розбіжності і postpartum // J. Clin. Pharmacol. 2005. Vol. 45(1). P. 25-33.
8. Leeman M. Arterial hypertension in pregnancy // Rev. Med. Brux. 2008. Vol. 29 (4). P. 340-345.
9. Lindheimer M.D., Taler SJ, Cunningham F.G. American Society of Hypertension. ASH position paper: hypertension in pregnancy // J. Clin. Hypertens. 2009. Vol. 11 (4). P. 214-225.
10. Mahmud H., Foller M., Lang F. Stimulation erythrocyte cell membrane scrambling by methyldopa // Kidney Blood Press Res. 2008. Vol. 31 (5). P. 299-306.
11. Montan S. Drugs використані в hypertensive diseases in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 16 (2). P. 111-115.
12. Mustafa R., Ahmed S., Gupta A., Venuto R.C. Як досконалий перелік hypertension в pregnancy // J. Pregnancy. 2012. Vol. 5 (3). P. 534-538.
13. Ozdemir O.M., Ergin H., Ince T. Новий лад з позитивним антиглобуліном тестом, який дає матір метки метолопа в хитрощі // Turk. J. Pediatr. 2008. Vol. 50 (6). P. 592-594.
14. Podymow T., August P. Update on use of antihypertensive drugs in pregnancy // Hypertension. 2008. Vol. 51 (4). P. 960-969.
15. Seremak-Mrozikiewicz A., Drews K. Methyldopa в терапіі hypertension в добрих жінок // Ginekol. Pol. 2004. Vol. 75 (2). P. 160-165.
16. von Dadelszen P., Magee L.A. Захищений в методі arterial pressure і fetal growth restriction in pregnancy hypertension: updated metaregression analysis // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2002. Vol. 24 (12). P. 941-945.