Нормы околоплодных вод при беременности. Нормы индекса амниотической жидкости по неделям беременности. Нормальный объем амниотической жидкости
Официальное медицинское название околоплодных вод - амниотическая жидкость. Она представляет собой жидкую биологически активную среду, что находится в плодных оболочках и охватывает эмбрион.
Функции околоплодных вод
Амниотическая жидкость является одним из факторов обеспечения жизнедеятельности ребенка в утробе. Этой биологической среде свойственны сразу несколько функций:
- Обеспечение питания плода. Эта жидкость состоит из множества питательных веществ. В первый период после оплодотворения они всасываются сквозь кожу ребенка, а несколько позже - малыш самостоятельно заглатывает определенное их количество.
- Поддержание соответствующего давления и температурного режима в пределах 37 о С.
- Обеспечение развивающегося ребенка защитой от внешних механических влияний. существенно снижают давление и толчки, которые поступают из внешней среды.
- Поддержка стерильности, которая заключается в защите ребенка от разнообразных инфекций. В составе амниотической жидкости находится очень много иммуноглобулинов. Кроме этого, важную роль играет абсолютная герметичность плодного пузыря. Стерильность обеспечивается постоянным обновлением околоплодных вод, которое заканчивается только после появления на свет ребенка.
- Обеспечение свободного передвижения малыша в матке.
- Приглушение сильного внешнего шума.
Главные показатели амниотической жидкости
На протяжении всего срока беременности состав и число околоплодных вод имеют весьма важное значение. Существует много случаев, когда отклонившиеся от нормы показатели указывают на образование и развитие различных патологий. Таким образом, можно вовремя провести диагностику и устранить таковые или же соответствующим образом подготовиться к проведению необходимых мероприятий после рождения малыша.
Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) - это число, которое обозначает ее объем в околоплодном пузыре.
При проведении диагностики специалистом учитываются следующие показатели:
- Оттенок и прозрачность. Обычный цвет жидкости - светлый, прозрачный, с небольшим количеством примесей.
- Объем. На количество жидкости влияет Поэтому норма околоплодных вод зависит от триместра беременности. К примеру, индекс амниотической жидкости в 21 неделю (норма) - 88-143-233 мл, где первый показатель - нижняя норма, а второе число - средний показатель, третье - верхний предел. Ежедневное увеличение количества жидкости на 40-45 мл продолжается до После того как индекс амниотической жидкости в 32 недели (норма в среднем 144 мл) достиг своего пика - количество вод постепенно уменьшается. Накануне родов оно составляет всего 500-1500 мл.
- Гормональное содержание.
- Биохимический и цитологический составы.
Показатели околоплодных вод
Самый информативный критерий маловодия в наше время - УЗИ. При проведении этого исследования врач определяет ИАЖ и кратность вертикального кармана. Если эти показатели не доходят до пределов нормы для данного срока беременности, то в заключении указывается маловодие.
Вертикальный карман - это название максимально длинного участка свободной амниотической жидкости, что располагается между плодом и передней брюшной стенкой. К тому же не допускается расположение в этом участке свободной жидкости пуповины или конечностей ребенка. Норма длины вертикального кармана - 5-8 см, немного раньше с помощью УЗИ устанавливали лишь данный показатель.
Нормы индекса околоплодных вод
Сейчас количество околоплодных вод оценивают с помощью ИАЖ. Для этого врач мысленно разделяет живот на 4 части с помощью 2 перпендикулярных черт, пересекающихся в области пупка. После этого в каждой из этих зон проводится измерение максимального вертикального кармана. Для того чтобы получить итоговое значение индекса амниотической жидкости, необходимо сложить все полученные показатели.
Рассчитываются нормы индекса амниотической жидкости по неделям беременности, начиная с 16-й недели. Их значение постепенно увеличивается. Самый высший в 32 недели - норма от 77 до 169 мл. Затем следует снижение показателей ИАЖ.
Таблица нормы ИАЖ
Нормы индекса амниотической жидкости по неделям представлены в таблице.
| Строк беременности (недели) | Ниржняя граница нормы | Среднее значение | Верхняя граница нормы |
| 16 | 73 | 121 | 201 |
| 17 | 77 | 127 | 211 |
| 18 | 80 | 133 | 220 |
| 19 | 83 | 137 | 225 |
| 20 | 86 | 141 | 230 |
| 21 | 88 | 143 | 233 |
| 22 | 89 | 145 | 235 |
| 23 | 90 | 146 | 237 |
| 24 | 90 | 147 | 238 |
| 25 | 89 | 147 | 240 |
| 26 | 89 | 147 | 242 |
| 27 | 85 | 156 | 245 |
| 28 | 86 | 146 | 249 |
| 29 | 84 | 145 | 254 |
| 30 | 82 | 144 | 258 |
| 31 | 79 | 144 | 263 |
| 32 | 77 | 143 | 269 |
| 33 | 74 | 142 | 274 |
| 34 | 72 | 140 | 278 |
| 35 | 70 | 138 | 279 |
| 36 | 68 | 135 | 279 |
| 37 | 66 | 132 | 275 |
| 38 | 65 | 127 | 269 |
| 39 | 64 | 123 | 255 |
| 40 | 63 | 116 | 240 |
| 41 | 63 | 110 | 216 |
| 42 | 63 | 110 | 192 |
При несоответствии этих показателей конкретным строкам беременности имеют место многоводие или маловодие.
Маловодие при беременности
Маловодие является довольно неприятным и очень часто встречающимся явлением при беременности. Если отклонение количества околоплодных вод от нормы индекса амниотической жидкости по неделям незначительное - ставят диагноз «умеренное маловодие». Для того чтобы его скорректировать, можно использовать диету, правильное питание и здоровый образ жизни. Через некоторое время количество вод возвращается в норму и никаким образом не сказывается на состоянии ребенка.
Диагноз «выраженное маловодие» ставят в том случае, когда отклонение от нормы индекса амниотической жидкости по неделям в меньшую сторону большое. При таком диагнозе нужно срочная госпитализация и проведение стационарного лечения. Это связано с высокой вероятностью возникновения плачевных последствий для ребенка.
Если индекс амниотической жидкости в 20 недель (норма) находится в пределах 86-230 мл, а результаты УЗИ свидетельствуют о гораздо меньшем реальном объеме околоплодных вод, при отсутствии лечения это может спровоцировать неразвитость жизненно важных органов, деформацию кости скелета, развитие различных патологий плода. Поэтому очень важно вовремя начать лечение выраженного маловодия.
Когда же определили низкий индекс амниотической жидкости в 34 недели (норма - в среднем 142 мл), к тому же уже имеют место хорошо выраженные отклонения в развитии ребенка - часто возникает вопрос о прерывании беременности, так как лечение в таком случае бессмысленное и не принесет никаких результатов.
Причины развития маловодия
Существует очень много причин формирования маловодия. Основные из них заключаются в:
- недоразвитии плодных оболочек или пониженной секреции вод;
- аномальном развитии плода (его почек, скелета);
- повышенном артериальном давлении у будущей мамы, особенно при значительных отклонениях от нормы;
- бактериальных инфекциях, что проникают не только по половым путям, а и непосредственно в околоплодную жидкость;
- многоплодной беременности, при неравномерном развитии плаценты, дающей разный кровоток каждому плоду;
- перенашивании;
- нарушенном обмене веществ в организме женщины, особенно при наличии лишнего веса.
Особенности лечения маловодия
Даже умеренное маловодие нельзя лечить самостоятельно. Только на основании предварительно сделанных анализов врач может оценить причину возникновения аномалии, степень тяжести заболевания, состояние плода и назначить курс лечения.
Если имеет место ожирение, нарушенный обмен веществ, надо будет соблюдать диету, правильно питаться, употреблять витамины и лекарственные средства, что улучшают кровоснабжение плаценты. Терапию можно проводить амбулаторно. Ярко выраженную стадию лечат только в стационаре. Независимо от формы заболевания существует потребность в ограничении двигательной активности и количества физических нагрузок, соблюдении постельного режима.
Во время лечения надо будет чаще, чем обычно, делать УЗИ и допплерографию для своевременного определения изменений в организмах беременной и малыша.
Если результаты УЗИ показали низкий индекс амниотической жидкости в 33 недели (норма - в среднем 143 мл) или позже, когда малыш уже готов родиться, - врач может назначить досрочное родоразрешение.
При обнаружении этого факта не надо впадать в депрессию. Все еще можно исправить - умеренные стадии излечимы. При наличии маловодия во время предыдущих беременностей надо обязательно сообщить об этом врачу. В таком случае он сможет своевременно обнаружить и устранить эту проблему.
Для каждой женщины беременность - это таинство, которое иногда омрачается различными показателями, выходящими за понятие «норма». Чаще всего это довольно размытое понятие, которое имеет значительный промежуток, но иногда бывает и так, что даже самое малое отклонение может свидетельствовать о проблемах в здоровье будущей мамы или ее малыша. Норма индекса амниотической жидкости также имеет размытые границы, но именно эти данные могут свидетельствовать о маловодии или многоводии.
Введите свои данные:
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 недель беременности Значение ИАЖ: мм
Что такое околоплодная жидкость, маловодие и многоводие
Как известно, малыш всю беременность матери находится в своеобразном мешке - околоплодном пузыре, который наполнен жидкостью - околоплодной или амниотической. На протяжении всей беременности плод находится в безопасности, так как жидкость и пузырь надежно его охраняют и защищают. Когда наступает время родов, околоплодный пузырь рвется, а у женщины «отходят воды» - это та самая амниотическая жидкость. Развитие ребенка в утробе матери идет скачкообразно: имеются периоды, когда он растет очень интенсивно, а есть недели, когда рост немного замедляется.
Околоплодная жидкость выполняет три основные функции:
- Защита от инфекции.
- Защита от внешних повреждений.
- Помощь в развитии двух важных систем: дыхательной и пищеварительной.
Такое сложное для восприятия словосочетание, как индекс амниотической жидкости означает всего лишь количество околоплодных вод в настоящее время беременности. Если индекс заметно ниже нормального значения, то гинеколог ставит диагноз «маловодие», а если выше, то «многоводие».
Такое отклонение, как маловодие могут провоцировать как различные недуги женщины, так и какие-то отдельные патологии в развитии малыша. Причинами многоводия могут быть инфекционные болезни матери, резус-конфликт или аномалии плода. Независимо от поставленного диагноза, женщина должна наблюдаться у врача, проходить различные дополнительные исследования и обязательно пройти соответствующее рекомендованное лечение.
Норма показателя
Околоплодные воды являются первой средой обитания малыша, поэтому для нормального развития вашего ребенка важны как количество, так и их состав. Именно оптимальное количество околоплодных вод свидетельствует о том, что плод развивается согласно нормам, нет угрозы для его жизни.
Для того, чтобы выяснить объем амниотических вод, женщине необходимо пройти ультразвуковое исследование. Для каждого срока беременности существует свой собственный индекс, согласно которому врач смотрит, как протекает беременность. Точно так же, как меняется состав околоплодных вод буквально с каждой неделей, так меняется и их количество. Кроме среднего показателя есть довольно большая разница возможных колебаний данного индекса. Обратите внимание, что возможные колебания очень велики, поэтому, если ваш показатель далек от нормы, это вовсе не означает, что надо переживать и нервничать.
| Неделя беременности |
Средний показатель нормы, мм |
Возможные колебания, мм |
|---|---|---|
| 16 недель | 121 | 73-201 |
| 17 | 127 | 77-211 |
| 18 | 133 | 80-220 |
| 19 | 137 | 83-225 |
| 20 | 141 | 86-230 |
| 21 | 143 | 88-233 |
| 22 | 145 | 89-235 |
| 23 | 146 | 90-237 |
| 24 | 147 | 90-238 |
| 25 | 147 | 89-240 |
| 26 | 147 | 89-242 |
| 27 | 156 | 85-245 |
| 28 | 146 | 86-249 |
| 29 | 145 | 84-254 |
| 30 | 145 | 82-258 |
| 31 | 144 | 79-263 |
| 32 | 144 | 77-269 |
| 33 | 143 | 74-274 |
| 34 | 142 | 72-278 |
| 35 | 140 | 70-279 |
| 36 | 138 | 68-279 |
| 37 | 135 | 66-275 |
| 38 | 132 | 65-269 |
| 39 | 127 | 64-255 |
| 40 | 123 | 63-240 |
| 41 | 116 | 63-216 |
| 42 недели | 110 | 63-192 |
Почему количество околоплодных вод то увеличивается, то сокращается буквально с каждым днем? Это связано с тем, что ребенок растет, он начинает глотать жидкость, а потом выводить ее из своего организма - то есть, мочиться. Но, не стоит переживать о состоянии крохи -околоплодная жидкость обновляется каждые три часа, а полностью меняется каждые трое суток.
Весь период внутриутробного развития ребенок проводит в плодном пузыре, заполненном амниотической жидкостью или околоплодными водами.
Амниотическая жидкость, имеющая сложный химический состав, необходима для нормальной жизнедеятельности и развития плода, она предохраняет будущего ребенка от инфекций и внешних воздействий, обеспечивает свободу его движений.
Состав и количество околоплодных вод постоянно меняются в течение всей беременности, максимальный объем жидкости внутри плодного пузыря достигается к 32 неделе, затем понемногу уменьшается и к окончанию беременности составляет около 1,5 литров.
Для оценки количества околоплодных вод используется индекс амниотической жидкости, который определяется во время ультразвукового исследования путем суммирования четырех величин амниотического пространства на мониторе представляется черным вертикальный размер околоплодных вод, измеряемый в мм. Для получения этих данных во время проведения обследования матку делят условно на 4 квадрата, измеряют самое большое пространство в каждом из них, затем полученные показатели суммируют.
Ниже приведем таблицу нормы количества амниотической жидкости для разных сроков беременности. Если показатель индекса амниотической жидкости выходит за пределы верхней границы этих норм, то, в соответствии со сроком беременности, врач говорит о многоводии. Если этот индекс превышает норму незначительно, то принято говорить об умеренном многоводии при беременности.
Таблица норм амниотической жидкости на разных сроках беременности
Срок беременности, недели | Средний нормальный показатель, мм | Вероятные колебания, мм |
Индекс амниотической жидкости на разных сроках беременности
Срок беременности, | Индекс амниотической жидкости, мм |
||||
процентиль |
|||||
Ориентироваться нужно на средний столбец 50-й процентиль, 2,5-й показывает нижнюю, а 97,5-й - верхнюю границы нормы. То есть, если показатель вертикальной величины околоплодных вод незначительно выше 97, 5 процентиля, это указывает на умеренное многоводие.
Для диагностики многоводия проводят ультразвуковое обследование, доплерометрию, осмотр врачом и для подтверждения диагноза проводится .
Причины
Существует несколько причин, по которым развивается умеренное многоводие. К ним относятся:
- — крупный плод;
- — многоплодная беременность (плодов два и более);
- — резус-конфликт матери и плода;
- — наличие у женщины хронических заболеваний;
- — внутриутробные инфекции;
- — различные патологии развития плода (в том числе и гинетические);
- — поздний токсикоз ()
- — плацентарные нарушения;
- — сахарный диабет у беременной;
- — анатомические особенности строения матки.
Вообще же причины умеренного многоводия к настоящему времени изучены не полностью.
Признаки
Еще до осмотра и обследования женщина может заподозрить у себя умеренное многоводие по следующим признакам:
- — отеки;
- — учащение пульса;
- — тяжесть и боли в области живота;
- — окружность живота по пупку резко увеличивается и достигает 100-120 см;
- — слабость и общее недомогание;
- — одышка, которая является следствием высокого стояния дна матки и давления диафрагмы на легкие.
При подозрении у себя развития даже умеренного многоводия беременная должна обратиться к своему врачу, чтобы установить точный диагноз и провести своевременное лечение, которое может быть либо амбулаторным, либо стационарным. В него обязательно входит назначение витаминных препаратов, мочегонных средств и антибиотика. Процесс это обычно несложный и лечениеназначается после установления причины развития этой патологии. А провести его необходимо, так как многоводие может иметь серьезные последствия для ребенка:
- — разрыв плодных оболочек и преждевременные роды;
- — обвитие пуповиной (в том числе и многократное) и осложненные роды (слабая родовая деятельность) и другие.
Но при своевременном и адекватном лечении под контролем наблюдающего беременность врача умеренное многоводие не так опасно и не несет описанных последствий.
Пограничные значения размеров наибольшего «вертикального кармана» для определения маловодия являются в некоторой степени установленными произвольно и различаются по показателям прогностической значимости положительного результата теста и чувствительности. Основанное на нашем клиническом опыте обследования более чем 5 500 пациенток из группы высокого риска, пограничное значение максимального «кармана» вод на уровне 2 см представляется наиболее целесообразным и рекомендуется для использования, поскольку начиная приблизительно с этого уровня отмечается наибольшее повышение частоты неблагоприятных перинатальных исходов.
Результаты более 145 000 обследований с измерением объема околоплодных вод у более 75 000 беременных из группы высокого риска, включая более 10 000 пациенток с подозрением на ЗВРП, позволили нам обнаружить определенные клинические правила.
1. Наличие нормального объема амниотической жидкости полностью не исключает диагноз любого из этиологических типов ЗВРП, но вероятность данной патологии в таких ситуациях резко снижается.
2. У плода с признаками задержки роста по данным фетометрии, с подтвержденным наличием почек и их функционированием, а также с интактными плодными оболочками маловодие (с максимальным «карманом» менее 2 см) является признаком, который с высокой статистической мощностью указывает на ЗВРП вследствие плацентарной недостаточности. Выявление этого признака имеет важное значение для выработки оптимальной тактики ведения, поскольку подразумевает родоразрешение для плода без пороков развития, для которого внеутробное выживание является, по меньшей мере, методом выбора.
По нашему опыту практическое правило , что плод с маловодием всегда страдает задержкой развития, если не доказано обратное, является надежным и в высшей степени полезным.
3. Важно различать вторичное маловодие , обусловленное плацентарной недостаточностью, которая также может отмечаться при хромосомных нарушениях, особенно при трисомиях 13 и 18.
4. Во всех случаях неотъемлемой частью эхографического обследования остается подтверждение наличия почек и их функционирование у плода, поскольку агенезия почек, которая является летальной аномалией, в классических случаях манифестирует во второй половине беременности в виде выраженной ЗВРП и маловодия.
Обследование плода с нефункционирующей мочевой системой вследствие агенезии или первичной дисгенезии почечной паренхимы представляет значительные трудности. В таких ситуациях после 20 нед беременности при эхографическом обследовании почти всегда обнаруживается выраженная ЗВРП и маловодие, которое ухудшает условия для визуализации и чрезвычайно затрудняет диагностику патологии почек плода. Дифференциальная диагностика таких состояний от истинной ЗВРП тяжелой формы имеет решающее клиническое значение, поскольку тактики ведения беременности пациенток будут радикально отличаться. Обнаружение у плода мочи в мочевом пузыре и изменение его объема в течение времени (при почасовой оценке) будут указывать на диагноз ЗВРП при условии установления целостности плодных оболочек.
В таких ситуациях предлагалось назначать матери фуросемид, который, как предполагали, проникая через плаценту, окажет на плод диуретический эффект. Несмотря на привлекательность данного теоретического допущения, оно не получило подтверждения, поскольку в эксперименте у плодов овец трансплацентарного проникновения фуросемида обнаружено не было. По данным некоторых исследователей, назначение мочегонных средств беременным с задержкой развития плода и установленным у него функционированием мочевой системы не стимулировало диурез в антенатальных условиях. Обнаружение выраженного уменьшения показателя отношения окружности груди к окружности живота с большой вероятностью свидетельствует о наличии гипоплазии легких, которая практически всегда обнаруживается у плодов с агенезией/дисгенезией почек.
В литературе имеются описания экспериментальных методик , которые могли бы способствовать разрешению такого рода дифференциально-диагностических трудностей, например, путем добавления в амниотическую полость физиологического раствора для улучшения визуализации области расположения почек в брюшной полости плода, а также внутримышечное и внутривенное введение плоду диуретиков или внутривенное введение ему других инфузионных растворов, которые будут способствовать улучшению клубочковой фильтрации.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек (O41), Многоводие (O40)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Многоводие - это избыточное накопление амниотической жидкости.
Маловодие - уменьшение амниотической жидкости менее 0,5 л. .
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
Дата пересмотра протокола:
2017 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
| БПП | биофизический профиль плода |
| ВДМ | высота стояния дна матки |
| ГСД | гестационный сахарный диабет |
| ИАЖ | индекс амниотической жидкости |
| ИПД | инвазивная пренатальная диагностика |
| КТГ | кардиотокография |
| МГВП | малый для гестационного возраста плод |
| НвА1с | гликолизированный гемоглобин |
| НСТ | нестрессовый тест |
| ОВ | околоплодные воды |
| ОВК | одиночный глубокий вертикальный карман |
| ПГТТ | пероральный глюкозотолерантный тест |
| РДС | респираторный дыхательный синдром |
| СД | сахарный диабет |
| СЗРП | синдром задержки развития плода |
| ТВУИ | трансвагинальное ультразвуковое исследование |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ФФТС | фето-фетальный трансфузионный синдром |
| ЦМВ | цитомегаловирус |
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи пренатальной диагностики, акушеры-гинекологи, акушерки.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++) или (+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Многоводие:
· острое (тяжелой степени);
· хроническое (умеренной и легкой степени).
Маловодие:
· первичное (18-25недель);
· вторичное (после 26 недель) .
Физиологический объем жидкости увеличивается с увеличением срока беременности до 36-37 недель. Околоплодные воды выполняют ряд функций, в том числе защиту плода от травмы и инфекции, способствуют развитию легких и облегчают развитие и движение конечностей и других скелетных частей.
Механизмы, влияющие на объем амниотической жидкости, включают:
· проглатывание плода. В доношенном сроке плод проглатывает 210-760 мл амниотической жидкости в день. Условия, которые вызывают проблему с глотанием, являются частой причиной полигидрамниона - например, атрезия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гипоксия плода, нервно-мышечные нарушения или аномалии головного мозга;
· мочеиспускание плода. Это основной источник амниотической жидкости во второй половине беременности, в случаях почечного agenesis или обструкции мочевых путей плода амниотическая жидкость почти отсутствует. Плод реагирует на изменения, регулируя количество мочеиспускания, тем самым способствуя регуляции амниотического объема. При доношенном сроке беременности объем мочи составляет около 700-900 мл в день. При тяжелом состоянии плода - при анемии приводит к последующему увеличению сердечного выброса, что ведет к нарастанию объема амниотической жидкости;
· секреция фетальной легочной жидкости и полости рта;
· абсорбция околоплодных вод происходит через внутримышечные и трансмембранные пути. Это включает перемещение жидкости между кровью плода и плацентой через внутриматочные мембраны, такие как амнион и хорион;
· условия, которые влияют на любой из этих механизмов, могут приводить к аномальным количествам околоплодных вод, либо полигидрамниону (слишком много), либо олигогидрамниону (слишком мало) .
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· изменения характера шевеления плода (жалобы на плохое шевеление плода при маловодии), возможны боли в животе;
· появление одышки, нарушения сна при положении на спине, быстрое увеличение живота(при многоводии).
Анамнез:
· наличие у матери декомпенсированного сахарного и гестационного диабета; резус-иммунизации или другой иммунизации группы крови, приводящей к эмбриональной анемии и свободной водянке; многоплодной беременности;
· эмбриональные факторы- нарушение или отсутствие основного механизма, регулирующего количество околоплодных вод - заглатывания амниотической жидкости плодом, чаще это бывает при врожденных пороках развития (трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода, анцефалия, микроцефалия, пороки легких, сердца, эмбриональные опухоли); врожденные пороки почек; при генетических заболеваниях (трисомия 21,18 и 13) (УД-А) ;
· маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия почек, двусторонняя поликистозная дисплазия почек, синдром Поттера 1-го и 2-го типов;
· маловодие может наблюдаться при перенашивании беременности;
· нарушение функции амниона - избыточная или недостаточная продукция околоплодных вод амниотическим эпителием наблюдается вследствии инфекционных и вирусных заболеваний (цитомегаловирус, токсоплазмоз, парвовирус В 19, краснуха, грипп).
Физикальное обследование
:
· измерение окружности живота и высоты стояния дна матки: при многоводии - высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают срок гестации;
· наружное акушерское исследование: матка напряжена, тугоэластической консистенции, части плода прощупываются с затруднением, положение плода чаще неправильное, плод подвижен, предлежащая часть плода высоко, при пальпации может отмечаться симптом флюктуации. Из-за чрезмерного растяжения матки могут быть осложнения (преждевременные роды, при излитии околоплодных вод- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение петель пуповины, послеродовое кровотечение, эмболия) ;
· аускультация сердечного ритма плода - при многоводии затруднена из-за повышенного количества амниотической жидкости;
· измерение окружности живота и стояния дна матки: при маловодии - из-за уменьшенного количества амниотической жидкости при измерении окружности живота и высоты стояния дна матки - нормативные показатели гравидограммы не соответствуют гестационному сроку (кроме того часто при маловодии развиваются ЗВУР плода или МГВП) ;
· наружное акушерское исследование: подвижность плода ограничена - это может явиться причиной неправильного положения плода, образования сращений между кожными покрововами плода и амнионом в виде тяжей и нитей, части плода определяются ясно;
· при вагинальном исследовании при многоводии отмечается укорочение шейки матки, напряженный плодный пузырь, при маловодии - плоский плодный пузырь.
Инструментальные методы исследования:
УЗИ оценки околоплодных вод
. Два сверхзвуковых метода - определение ИАЖ и ОВК одинаково являются информативными в диагностике аномалии околоплодных вод (УД-А) .
Индекс амниотической жидкости:
· <5 см - маловодие;
· >24 см - многоводие.
Максимальная глубина вертикального кармана УД-А :
· 2-8 см - норма;
· 2 см - пограничный;
· <2 см - маловодие;
· ≥8 см - многоводие.
При многоводии максимальная глубина вертикального кармана - 8 см или ИАЖ ≥ 25 см.
· 25-29,9 см.- легкое многоводие;
· 30-34,9 см - умеренное многоводие;
· ≥ 35,0 см.- выраженное УД- C ;
· ОВК≥8см;
· 8-11 см. - легкое многоводие;
· 12 до 15 см - умеренное многоводие;
· выше 16 см - тяжелое многоводие.
При маловодии максимальная глубина вертикального кармана - 2 см или ИАЖ менее 5 см.
· 5-4 легкой степени;
· 3,9-2,1см умеренной степени;
· 2-1см и менее - тяжелой степени, при тяжелом маловодии перинатальная смертность повышается в 13 раз (УД-С).
NB! Измерение одиночного глубокого вертикального кармана является методом выбора при многоплодной беременности .
NB! При выявлении многоводия и маловодия необходимо выявить причины (УД-А) . В 50-60 % случаев встречается идиопатическое многоводие - выявить причину многоводия не удается .
УЗИ плода - определение аномалии развития плода (пороки, нарушающие способность зародыша глотать амниотическую жидкость - атрезия пищевода, трахеопищеводные свищи, сердечные септальные пороки, волчья пасть, тератомы, опухоли плаценты, скелетные нарушения, которые ограничивают объем грудной клетки плода). При тяжелом многоводии частота ВПР увеличивается до 11% (УД-А) .
ТВУИ - для оценки цервикальной длины для определения риска преждевременных родов;
Ультразвуковая биометрия - для исключение ЗВУР плода .
Биофизический профиль плода
- для определения состояния плода (сонографическое исследование поведения плода и/или объема амниотической жидкости):
· движение плода;
· сердечные тоны плода;
· дыхание плода;
· объем амниотической жидкости;
· нестрессовый тест.
NB! БПП неинвазивный, легко осваиваемый метод, позволяет предпринятьсоответствующее вмешательство, которое оптимально предотвратит неблагоприятные последствия для плода;
NB! НСТ- существует четыре основных параметра, которые должны систематически проверяться, чтобы способствовать правильной интерпретации КТГ:
· базальная частота сердечных сокращений плода;
· вариабельность базального ритма;
· акцелерации;
· типы децелераций
Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода
- оценка нарушении плодово-плацентарного кровотока (оценка средней мозговой артерии, пупочной вены и венозного протока).
NB! Может потребоваться увеличение количества наблюдений. Если останавливается развитие плода, снижается индекс амниотической жидкости, либо уменьшаются сердечные тоны и двигательная активность плода, требуется более интенсивное наблюдение (например: от 2-х до 3-х раз в неделю) и/или госпитализация и планирование родоразрешения.
SOGC Clinical practice guidelines. Intrauterine Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management. No 295 Aug 2013 ;
Допплерометрия средне-мозговой артерии плода - кровоток в средне-мозговой артерии плода (плод с пиковой систолической скоростью> 1,5 ммоль. имеют сильный риск развития анемии) для исключения гемолитической болезни плода при резус-несовместимости крови матери и плода ;
Кордоцентез - инвазивная пренатальная диагностика для определения кариотипа плода при выявлении на втором УЗИ-скрининге маркеров хромосомной патологии или ВПР плода в сочетании с патологией околоплодных вод ;
Лабораторные методы исследования для определения причины многоводия:
· пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы для исключения сахарного диабета, как причины многоводия во время беременности ;
· анализ крови на инфекции методом иммунофлюросценции: ТоRCH - ЦМВ, токсоплазмоз, парвовирус, краснуха (УД-А).
Показания для консультации специалистов:
· консультация генетика - при многоводии и ВПР плода, особенно при тяжелом многоводии, для исключения вероятности аномалий плода,
· консультация генетика - при маловодии и СЗРП/МГВП для исключения хромосомных заболеваний и необходимости ИПД;
· консультация неонатального хирурга - при выявлении ВПР;
· консультация эндокринолога - при сахарном диабете .
NB! Для проведения инвазивной пренатальной диагностики необходимо получить информированное согласие родителей.
Диагностический алгоритм
Схема - 1. Алгоритм обследования при многоводии и маловодии
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица - 1. Дифференциальный диагноз между макросомией при СД и ГСД, ПОНРП, многоплодием и многоводием.
| Критерии | Макросомия при СД | ПОНРП | Многоплодие | Многоводие |
| Жалобы | Жажда, полиурия | На локальную или распирающие боли в животе, нарушение шевеления плода | На увеличение живота, в 3 триместре, отеки на н/конечностях | На одышку, быстрое увеличение живота, плохое ощущение шевеления плода |
| Обьективное обследование | Повышенного питания, PS-норма, АД -норма, м.б. повышено | Бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД | Обычного телосложения, обращает внимание большой живот, гемодинамика норма, отеки на н/к | Обычного телосложения, одышка, АД - норма, PS- при остром многоводии м.б. умеренная тахикардия |
| Акушерское исследование | ВДМ и ОЖ значительно превышают срок гестации, консистенция матки обычная | Гипертонус и болезненность матки, части плода пальпируются с затруднением. Сердцебиение плода нарушено | ВДМ и ОЖ значительно превышают срок гестации При пальпации 2 и более крупных и много мелких частей. 2 полюса сердцебиения | ВДМ и ОЖ значительно превышают срок гестации. Матка тугоэластической консистенции, части плода прощупываются с затруднением. Неправильное положение плода.С/б плода выслушивается с затруднением. |
| Выделения из половых путей | светлые | кровянистые | светлые | светлые |
| УЗИ биометрия | Масса плода больше 10 процентили | Соответствует сроку гестации, имеются признаки отслойки плаценты | Определяются два и более плодов | Соответствует сроку гестации |
| ИАЖ | норма | норма | Если нет ФФТС, норма | Более 24см |
| Лабораторные исследования | Гипергликемия сейчас или в анамнезе | Снижение НВ, Ht, изменения в коагулограмме | Нормальные показатели, м.б. ж/д анемия | М.б. ПГТТ + |
|
Исход родов -возможные осложнения. Способы родоразрешения |
Дистоция плечиков плода, дистресс плода | Оперативное родоразрешение, кровотечение | Слабость род дея-ти, оперативное родоразрешение | Преждевр роды, излитие вод, выпадение петель пуповины, ПОРНП. При остром многоводии-амниотомия. При осложнениях - оперативное родоразрешение |
Таблица -2. Дифференциальный диагноз между МГВП, СЗРП и маловодием
| Критерии | СЗРП | МГВП | Маловодие |
| Акушерское исследование | Плод обычной подвижности, положение плода правильное | Плод малоподвижен, чаще положение плода неправильное | |
| УЗИ биометрия | Масса плода ниже 10-й процентили | Масса плода ниже 10-й процентили (ниже 7-ойпроцентили коррелирует с повышенной неонатальной заболеваемотью и смертностью) | Масса плода соответствует гестации или ниже 10-й процентили |
| УЗИ биометрия в динамике | Нет роста плода/рост плода ниже 5-ойпроцентили | Отмечается динамический прирост массы плода | Отмечается динамический прирост или ниже 5-й процентили |
| ИАЖ | Маловодие | Чаще норма | ИАЖ менее 5см |
| Нарушение плодово-плацентарного кровотока | Имеется | В пределах физиологической нормы | Чаще имеется |
| Исход | Коррелирует с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью. Часто необходимость досрочногородоразрешенеия | Благоприятный, родоразрешение в доношенном сроке. |
Коррелирует с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью. |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение
:
. Диета: стол № 15.
. Режим: III.
Медикаментозное лечение: нет
Хирургическое вмешательство: нет
Дальнейшее ведение
:
При постановке диагноза многоводия/маловодия:
. провести консультирование с пациенткой о возможных рисках осложнений при многоводии/маловодии и необходимости дополнительного обследования;
Определить причину:
. при многоводии - скрининг на выявление сахарного диабета; при резус-отрицательной крови матери определить титр антител в крови беременной женщины; обследовать на инфекции; обследовать плод на предмет ВПР;
. при маловодии - обследовать на инфекции; обследовать плод на предмет ВПР;
. соответственно причине (сахарный диабет, резус-иммунизация, инфекции) развития аномалий околоплодных вод проводить дальнейшее обследование и возможное лечение;
. при выявлении пороков развития плода и УЗИ маркеров хромосомной патологии - консультация генетика для решения вопроса ИПД;
. при аномалиях околоплодных вод легкой и умеренной степени и удовлетворительном состоянии внутриутробного плода мониторирование состояния плода и пролонгирование беременности до доношенного срока;
. в случае развития острого многоводия/выраженного маловодия и/или нарушения состояния внутриутробного плода и/или сомнительного состояния внутриутробного плода; угрозы преждевременных родов госпитализация в стационар.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Схема - 2. Алгоритм ведения беременных в зависимости от тяжести многоводия
Индикаторы
эффективности лечения:
. снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем своевременного выявления нарушений состояния внутриутробного плода и определения оптимальной тактики ведения беременности и сроков родоразрешения.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: Лечение зависит от срока гестации, тяжести многоводия или маловодия, от неонатальных показаний и показаний со стороны матери (УД-С) . Индукцию родов путем амниотомии при остром (тяжелом) многоводии необходимо проводить осторожно опытному акушер-гинекологу (если нет показаний для оперативного родоразрешения и состояние плода позволяет роды через естественные пути). Выбор метода индукции родов согласно КП «Индукция родов». При амниотомии: околоплодные воды необходимо выпускать медленно (по игле), плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода, во избежание отслойки плаценты; вести строгий контроль за состоянием матери и плода, при появлений показаний для экстренного родоразрешения с информированного согласия перейти к операции кесарево сечение.
Немедикаментозное лечение:
Диета: стол № 15.
Режим: III.
Медикаментозное лечение: нет
Хирургическое вмешательство:
· кесарево сечение (смотрите КП «Кесарево сечение»).
Показания:
· угрожающее состояние плода;
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
· выпадение петель пуповины.
Дальнейшее ведение : перед планированием следующей беременности прегравидарная подготовка (обследование и лечение сахарного диабета; обследование и лечение инфекционных заболеваний; здоровый образ жизни; исключение вредных привычек; консультация генетика).
Индикаторы эффективности лечения:
· рождение живого новорожденного;
· отсутствие осложнений у матери.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показаний для плановой госпитализации : нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· острое многоводие;
· многоводие любой степени и нарушение состояния внутриутробного плода;
· выраженное маловодие;
· маловодие и СЗРП/МГВП;
· маловодие и нарушение состояния внутриутробного плода.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Оценка состояния плодаво время беременностиЕвропейское региональное бюро ВОЗ. Учебныйпакетпоэффективной перинатальной помощи. Второе издание, 2015 г. 2) Polyhydramnios in singleton pregnancies: perinatal outcomes and management PallaviKarkhanis MBBS MS MRCOG,a,* ShaliniPatni MRCOG, MDb, 2014Magann EF, Chauhan SP, Doherty DA, Lutgendorf MA, Magann MI,Morrison JC. A review of idiopathic hydramnios and pregnancy outcomes.ObstetGynecolSurv 2007;62:795–802. 3) Hamza1, D. Herr1, E. F. Solomayer2, G. Meyberg-Solomayer1 Das Polyhydramnion: Ursachen, Diagnostik und Therapie, 2013. 4) Idris N, Wong SF, Thomae M et al. Influence of polyhydramnios on perinatal outcome in pregestational diabetic pregnancies. Ultrasound ObstetGynecol 2010; 36: 338. 5) Touboul C, Boileau P, Picone O et al. Outcome of children born out ofpregnancies complicated by unexplained polyhydramnios. BJOG2007; 114: 489. 6) Touboul C, Picone O, Levaillant JM et al. Clinical application of fetal urine production rate in unexplained polyhydramnios. Ultrasound ObstetGynecol 2009; 34: 521. 7) American College of Obstetricians and Gynecologists. (2009). ACOG practice bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy // ObstetGynecol, 113, 451-461. 8) Polyhydramnios in singleton pregnanciesDSOG (Danish Society of Obstetrics and Gynecology). 9) Approved on January 21st, 2016 by the participants at the National DSOGguidelines meeting. 10) Perinatal outcome associated with oligohydramnios in uncomplicated term pregnancies. 11) Locatelli A1, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A.Oligoamnios and Perinatal Outcome. 12) Panda S1, Jayalakshmi M1, ShashiKumari G1, Mahalakshmi G1, Srujan Y1, Anusha V1.2017. 13) Perinatal outcome associated with oligohydramnios in uncomplicated term pregnancies.Locatelli A1, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A.2004 ujlOligoamnios and Perinatal Outcome.. 14) Correlation of amniotic fluid index with perinatal outcome..
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Сейдуллаева Лайла Алтынбековна - доцент кафедры акушерства и гинекологиии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.
2) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования», кандидат медицинских наук.
3) Танышева Гулияш Алтынгазиновна - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Государственныймедицинский университет города Семей».
4) Шиканова Светлана Юрьевна - руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1 «Западно - Казахстанского государственного медицинского университета им. М. Оспанова», кандидат медицинских наук, доцент.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна - доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Есенаманова Светлана Мендигалиевна - заместитель руководителя по родовспоможению и детству ГУ «Управление здравоохранения Актюбинской области», кандидат медицинских наук.
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
