Гіпертонія при вагітності. Принципи лікування артеріальної гіпертонії під час вагітності

Артеріальна гіпертензія (АГ) зустрічається у 4-8% вагітних. До АГ відноситься цілий спектр різних клініко-патогенетичних станів: гіпертонічна хвороба, симптоматичні гіпертензії (ниркові, ендокринні), гестоз. За даними ВООЗ, гіпертензивний синдром - це друга після емболії причина материнської смертності, що становить 20-30% випадків у структурі материнської смертності. Показники перинатальної смертності (30-100 0/00) та передчасних пологів (10-12 %) у вагітних із хронічною гіпертензією значно перевищують відповідні показники у вагітних без гіпертензії. АГ збільшує ризик відшарування нормально розташованої плаценти, може бути причиною порушення мозкового кровообігу, відшарування сітківки, еклампсії, масивних коагулопатичних кровотеч у результаті відшарування плаценти.

Донедавна вважалося, що АГ відносно рідко виникає у людей молодших 30 років. Проте в останні роки при обстеженнях населення було виявлено підвищені цифри артеріального тиску (АТ) у 23,1% осіб віком 17-29 років. При цьому рання поява АГ є одним із факторів, що зумовлюють несприятливий прогноз захворювання надалі. Важливим є той факт, що частота виявлення хворих з АГ за оборотністю значно нижча, ніж при масових обстеженнях населення. Це зумовлено тим, що значна частина осіб, здебільшого з ранніми стадіями захворювання, почувається добре і не відвідує лікаря. Цим же, мабуть, певною мірою пояснюється те, що багато жінок дізнаються про наявність у них підвищеного артеріального тиску тільки під час вагітності, що значно ускладнює діагностику та лікування таких пацієнток.

Фізіологічні особливості серцево-судинної системи, що залежать від вагітності, що розвивається, іноді створюють таку ситуацію, коли виявляється важко відрізнити фізіологічні зрушення від патологічних.

Гемодинамічні зміни під час фізіологічної вагітності є адаптацією до співіснування матері та плода, вони оборотні та обумовлені наступними причинами:

• посиленням обмінних процесів, вкладених у забезпечення нормальної життєдіяльності плода;
• збільшенням обсягу циркулюючої крові (ОЦК);
• появою додаткової плацентарної системи кровообігу;
• поступовим наростанням маси тіла вагітної;
• збільшенням розмірів матки та обмеженням рухливості діафрагми;
• підвищенням внутрішньочеревного тиску;
• зміною положення серця у грудній клітці;
• збільшенням вмісту в крові естрагенів, прогестерону, простагландинів Е.

Фізіологічна гіперволемія є одним з основних механізмів, що забезпечують підтримку оптимальної мікроциркуляції (транспорту кисню) у плаценті та таких життєво важливих органах матері, як серце, мозок та нирки. Крім того, гіперволемія дозволяє деяким вагітним втрачати під час пологів до 30-35% об'єму крові без розвитку вираженої гіпотонії. Об'єм плазми крові у вагітних збільшується приблизно з 10-го тижня, потім швидко зростає (приблизно до 34-го тижня), після чого збільшення продовжується, але повільніше. Об'єм еритроцитів зростає в ті ж терміни, але меншою мірою, ніж обсяг плазми. Оскільки відсоткове збільшення об'єму плазми перевищує збільшення об'єму еритроцитів, виникають так звана фізіологічна анемія вагітних, з одного боку, та гіперволемічна дилюція, що призводить до зниження в'язкості крові, – з іншого.

На момент пологів в'язкість крові досягає нормального рівня.

Системний артеріальний тиск у здорових жінок змінюється незначно. При вагітності, що нормально протікає, систолічний АТ (САТ) і діастолічний АТ (ДАД), як правило, знижуються у II триместрі на 5-15 мм рт. ст. Причинами цих змін є формування у ці терміни вагітності плацентарного кровообігу та судинорозширювальний ефект ряду гормонів, включаючи прогестерон та простагландини Е, що спричиняють падіння загального периферичного судинного опору (ОПСС).

Під час вагітності спостерігається фізіологічна тахікардія. Частота серцевих скорочень (ЧСС) досягає максимуму в III триместрі вагітності, коли вона на 15-20 уд/хв перевищує ЧСС у невагітної жінки. Таким чином, в нормі ЧСС у пізні терміни вагітності становить 80-95 уд./хв, причому вона однакова як у сплячих, так і у жінок, що не сплять.

В даний час відомо, що хвилинний об'єм серця (МОС) збільшується приблизно на 1-1,5 л на хвилину в основному протягом перших 10 тижнів вагітності і до кінця 20 тижня досягає в середньому 6-7 л на хвилину. До кінця вагітності МОС починає знижуватися.

При фізіологічно протікаючій вагітності відбувається значне зниження ОПСС, яке пов'язують з утворенням маткового кола кровообігу з низьким опором, а також з судинорозширювальною дією естрагенів та прогестерону. Зниження ОПСС, як і зменшення в'язкості крові, полегшує гемоциркуляцію та знижує постнавантаження на серце.

Таким чином, індивідуальний рівень АТ у вагітних визначається взаємодією основних факторів:

• зниженням ОПСС та в'язкості крові, спрямованих на зменшення АТ;
• збільшенням ОЦК та МОС, спрямованих на збільшення АТ.

У разі порушення балансу між цими групами факторів артеріальний тиск у вагітних перестає бути стабільно нормальним.

Класифікація АГ

АГ у вагітних - неоднорідне поняття, що поєднує різні клініко-патогенетичні форми гіпертензивних станів у вагітних.

В даний час класифікація є предметом дискусій, так як не існує єдиних критеріїв і класифікаційних ознак АГ при вагітності, немає єдиної термінологічної бази (наприклад, для позначення одного і того ж процесу в Росії і в багатьох країнах Європи використовується термін гестоз, в США і Великобританії – прееклампсія, у Японії – токсемія).

Запропоновано понад 100 класифікацій гіпертензивних станів під час вагітності. Зокрема, Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) усі пов'язані з вагітністю подібні прояви поєднані у 2-му акушерському блоці. У Росії всі захворювання шифруються саме відповідно до цієї класифікації, хоча через різну термінологію шифрування відповідно до МКБ-10 викликає розбіжності серед фахівців.

Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy у 2000 р. розроблена більш лаконічна класифікація гіпертензивних станів при вагітності, яка включає такі форми:

• хронічна гіпертензія;
• прееклампсія - еклампсія;
• прееклампсія, що наклалася на хронічну гіпертензію;
• гестаційна гіпертензія: а) минуща гіпертензія вагітних (немає гестозу на час пологів і тиск повертається до норми до 12-го тижня після пологів (ретроспективний діагноз)); б) хронічна гіпертензія (підйом тиску після пологів зберігається (ретроспективний діагноз)).

Під хронічною гіпертензією мається на увазі гіпертензія, що була до вагітності або діагностована до 20-го тижня гестації. Гіпертензією вважається стан із САД рівним або вищим за 140 мм рт. ст. та ДАТ - 90 мм рт. ст. Гіпертензія, діагностована вперше під час вагітності, але не зникла після пологів, також класифікується як хронічна.

Специфічний для вагітності синдром гестозу зазвичай виникає після 20-го тижня гестації. Визначається за зростанням АТ (гестаційний підйом АТ), що супроводжується протеїнурією. Гестаційним підвищенням артеріального тиску визначають САТ вище 140 мм рт. ст. та ДАТ вище 90 мм рт. ст. у жінок, які мали нормальний тиск до 20-го тижня. При цьому протеїнурії вважають концентрацію білка в сечі 0,3 г на добу і вище при аналізі добового зразка сечі. Для діагностики протеїнурії може бути використаний метод тест-смужок. У разі застосування необхідно отримати два зразки сечі з різницею в 4 год і більше. Для аналізу використовується середня порція сечі або сеча, отримана за катетером. Проба вважається позитивною, якщо кількість альбуміну в обох зразках сягає 1 г/л.

Раніше підйом САТ на 30 і ДАТ на 15 мм рт. ст. рекомендувалося вважати діагностичним критерієм, навіть якщо абсолютні величини АТ нижче 140/90 мм рт. ст. Деякі автори не вважають це достатнім критерієм, тому що наявні дані показують, що у жінок цієї групи не зростає кількість несприятливих результатів. Проте більшість фахівців закликають приділяти особливу увагу жінкам цієї групи, які мають підйом САТ на 30 та ДАТ на 15 мм рт. ст., особливо за наявності супутніх протеїнурії та гіперурикемії.

Діагностика

До найчастіших помилок при вимірі артеріального тиску відносяться: одноразове вимірювання артеріального тиску без попереднього відпочинку, з використанням манжетки неправильного розміру («манжеточна» гіпер-або гіпотонія) і округлення цифр. Вимірювання має проводитися обох руках. Значення САД визначається за першим із двох послідовних аускультативних тонів. За наявності аускультативного провалу може бути заниження цифр АТ. Значення ДАТ визначається за V фазою тонів Короткова. Вимірювання АТ має проводитися з точністю до 2 мм рт. ст., що досягається повільним випусканням повітря з манжетки тонометра. При різних значеннях істинним АТ вважають більше. Вимірювання у вагітних краще проводити в положенні сидячи. У положенні лежачи через здавлення нижньої порожнистої вени можуть бути спотворені значення АТ.

Одноразове підвищення АТ ≥ 140/90 мм рт. ст. реєструється приблизно у 40-50% жінок. Очевидно, що випадкового одноразового виміру АТ для встановлення діагнозу АГ у вагітних явно недостатньо. Крім того, широко відомий феномен так званої «гіпертонії білого халата», тобто високого АТ при вимірі в медичному оточенні (офісного АТ) у порівнянні з амбулаторним (домашнім) виміром. Приблизно у 30% вагітних із зареєстрованою на прийомі у лікаря АГ при проведенні добового моніторування артеріального тиску (СМАД) було отримано нормальний середньодобовий артеріальний тиск. Досі остаточно не вирішено питання прогностичного значення феномена «гіпертонії білого халата». Нині більшість дослідників вважають, що він відбиває підвищену реактивність судинної стінки, що, своєю чергою, потенційно збільшує ризик серцево-судинних захворювань. Роль СМАД у вагітних також остаточно не визначено. Крім діагностики "гіпертонії білого халата", оцінки ефективності терапії при встановленій АГ, цей метод може застосовуватися з метою прогнозування розвитку прееклампсії. АТ зазвичай знижується в нічний час у пацієнток з легким гестозом та хронічною гіпертензією, але при тяжкому гестозі циркадний ритм АТ може бути збоченим, з піком АТ у 2 год ночі.

Однак, враховуючи складність техніки, високу вартість обладнання, а також існування інших альтернативних методів прогнозування прееклампсії, можна вважати, що СМАД не входить до групи обов'язкових методів обстеження вагітних з підвищеним АТ. Водночас він може успішно застосовуватись за індивідуальними показаннями.

Гіпотензивна терапія при артеріальній гіпертензії вагітних

Тривале призначення гіпотензивних засобів вагітним із хронічною гіпертензією – предмет суперечок. Зниження АТ може погіршити матково-плацентарний кровотік і ризикувати розвитку плода. За останні понад 30 років було проведено сім міжнародних досліджень, у ході яких проводилося зіставлення груп жінок з легкою хронічною гіпертензією вагітних при використанні різних схем ведення (з призначенням гіпотензивної терапії та без фармакологічної корекції АГ). Лікування не зменшило частоту гестозу, передчасних пологів, відшарування плаценти або перинатальну смертність у порівнянні з групами, де терапія не проводилася.

Деякі центри США в даний час залишають жінок з хронічною гіпертензією, які припинили прийом гіпотензивних препаратів, під пильним наглядом. У жінок з гіпертензією, що розвивалася протягом кількох років, з пошкодженням органів-мішеней, прийомом великих доз гіпотензивних препаратів терапія має бути продовжена. Доповіді з досвіду спостереження хворих з тяжкою хронічною гіпертензією без адекватної гіпотензивної терапії у І триместрі описують втрати плода у 50 % випадків та значну материнську летальність.

Експерти Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000, критеріями призначення лікування вважають: САД — від 150 до 160 мм рт. ст., ДАТ - від 100 до 110 мм рт. ст. або наявність уражень органів-мішеней, таких, як лівошлуночкова гіпертрофія або ниркова недостатність. Існують інші положення про критерії початку гіпотензивної терапії: при АТ більше 170/110 мм рт. ст.

• (При вищому АТ підвищується ризик відшарування плаценти незалежно від генезу АГ). Існує думка, що лікування артеріальної гіпертензії при нижчих цифрах вихідного АТ «прибирає» такий значущий маркер гестозу, як підвищений артеріальний тиск. При цьому нормальні цифри АГ дають картину хибного благополуччя. Європейські рекомендації щодо діагностики та лікування вагітних з АГ пропонують наступну тактику ведення вагітних з різними варіантами АГ.
• Попередня вагітність АГ без ураження органів-мішеней - немедикаментозна терапія при АТ 140-149/90-95 мм рт. ст.
• Гестаційна АГ, що розвинулася після 28 тижнів гестації - медикаментозна терапія при АТ 150/95 мм рт. ст.

Попередня вагітність АГ з ураженням органів-мішеней, попередня вагітності АГ з прееклампсією, що наклалася, прееклампсія, гестаційна АГ, що розвинулася до 28-го тижня вагітності - медикаментозна терапія при АТ 140/90 мм рт. ст.

Основні принципи лікарської терапії вагітних: доведена ефективність та доведена безпека.

У Росії немає класифікації лікарських засобів за критеріями безпеки для плода. Можливе використання критеріїв американської класифікації лікарських та харчових препаратів Food and Drug Administation (FDA-2002).

Критерії класифікації лікарських засобів з безпеки для плоду FDA (2002 р.):

А – дослідження у вагітних не виявили ризику для плода;

С - у тварин виявлено побічні ефекти, але у людей недостатньо досліджень. Очікуваний терапевтичний ефект може виправдовувати його призначення, незважаючи на потенційний ризик для плода;

D - у людей доведений ризик для плода, однак очікувана користь від його застосування для майбутньої матері може перевищити потенційний ризик для плода;

X - небезпечний для плода засіб, причому негативний вплив цього лікарського препарату на плід перевищує потенційну користь для майбутньої матері.

Незважаючи на те, що спектр лікарських препаратів, що використовуються в лікуванні АГ вагітних, досить широкий (метилдопа, бета-блокатори, альфа-блокатори, антагоністи кальцію, міотропні спазмолітики, діуретики, клофелін), вибір лікарської терапії для вагітної жінки – це дуже відповідальне та складне справа, яка потребує суворого обліку всіх плюсів та мінусів цього лікування.

Метилдопа

Цей препарат відноситься до класу В відповідно до класифікації FDA. Йому віддають перевагу як засобу першої черги багато клініцисти, ґрунтуючись на доповідях про стабільність матково-плацентарного кровотоку та гемодинаміки плода, а також на підставі 7,5 років спостереження з обмеженою кількістю дітей, які не мають жодних відстрочених несприятливих ефектів розвитку після призначення метилдопи під час вагітності. їх мамам.

Переваги метилдопи:

• не погіршує матково-плацентарний кровотік та гемодинаміку плода;
• не дає відстрочених несприятливих ефектів розвитку дітей після призначення під час вагітності їхнім матерям;
• знижує перинатальну смертність;
• безпечна для матері та для плоду.

Недоліки метилдопи:

• не рекомендується застосовувати на 16-20-му тижні (можливий вплив на вміст допаміну в нервовій системі плода);
• непереносимість: у 22% спостерігається депресія, седація, ортостатична гіпотензія.

Адекватних та суворо контрольованих досліджень щодо інших груп гіпотензивних препаратів при вагітності не проводилося. Навіть при поєднанні результатів досліджень у метааналізі немає чітких доказів ефективності та безпеки гіпотензивних препаратів при вагітності.

β-адреноблокатори

Більшість з опублікованих матеріалів з гіпотензивної терапії у вагітних надходять в результаті досліджень ефектів адреноблокаторів, включаючи β-блокатори та α-β-блокатор лабеталол. Існує думка, що β-блокатори, призначені на ранніх термінах вагітності, особливо атенолол, можуть спричинити затримку росту плода. При цьому жоден із цих препаратів не давав серйозних побічних ефектів; хоча для того, щоб стверджувати це з повною впевненістю, не вистачає тривалого контрольного спостереження.

Перевага β-блокаторів - поступовий початок гіпотензивної дії, що характеризується зниженням частоти протеїнурії, відсутністю впливу на ОЦК, відсутністю постуральної гіпотензії, зменшення частоти респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого.

Недоліки β-блокаторів полягають у зниженні маси новонародженого та плаценти у зв'язку з підвищеним опором судин при їх призначенні у ранні терміни вагітності.

Відповідно до класифікації FDA атенолол, метопролол, тимолол окспренолол, пропранолол, лабетолол відносяться до класу С, піндолол, ацебутолол - до класу В.

Dadelszen у 2000 р. провів «свіжий» метааналіз клінічних досліджень щодо β-блокаторів і зробив дуже цікаві висновки. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода обумовлена ​​не ефектом β-блокаторів, а зниженням артеріального тиску внаслідок гіпотензивної терапії будь-яким препаратом. Усі гіпотензивні препарати однаково знижували ризик розвитку тяжкої гіпертензії у 2 рази порівняно з плацебо. При порівнянні різних гіпотензивних засобів між собою будь-яких переваг, що стосуються впливу на кінцеві точки (розвиток тяжкої АГ, материнська та перинатальна летальність), не було виявлено.

α-блокаторивикористовуються при лікуванні АГ вагітних, але адекватних та строго контрольованих досліджень у людини не проводилося. При обмеженому неконтрольованому застосуванні празозину та β-блокатора у 44 вагітних жінок не було виявлено несприятливих ефектів. Застосування празозину в III триместрі у 8 жінок з АГ не виявило клінічних ускладнень через 6-30 місяців, діти розвивалися нормально.

Переваги цієї групи препаратів такі:

• ефективне зниження АТ (використовують у комбінації з β-блокаторами);
• не впливають на ОЦК;
• відсутність несприятливих ефектів (за результатами клінічних досліджень невелика кількість жінок).

Недоліки:

• різке зниження артеріального тиску;
• можливі ортостатичні реакції;
• відсутність адекватних та строго контрольованих досліджень у людини.

Відповідно до класифікації FDA празозин, теразозин відносяться до класу С, доксазозин - до класу В. У нашій країні, згідно з інструкціями Фармацевтичного комітету РФ, при АГ у вагітних α-блокатори не застосовуються.

Антагоністи кальцію.Досвід застосування антагоністів кальцію обмежений їх призначенням переважно у III триместрі вагітності. Однак мультицентрове проспективне когортне дослідження щодо застосування цих препаратів у І триместрі вагітності не виявило тератогенності. Недавнє мультицентрове рандомізоване дослідження з повільно-вивільненим ніфедипіном у II триместрі не виявило ні позитивних, ні негативних ефектів препарату при порівнянні з контрольною групою, яка не отримувала лікування.

Переваги антагоністів кальцію:

• маса плода у жінок, які приймали ніфедипін вище, ніж у жінок, які приймали гідролазин;
• раннє застосування знижує частоту розвитку тяжкого гестозу та інших ускладнень у матері та плода (проте в ряді досліджень з використанням ніфедипіну у II триместрі не було виявлено ні позитивних, ні негативних ефектів препарату при порівнянні з контрольною групою, яка не отримувала лікування);
• відсутність (за результатами клінічних досліджень) ембріотоксичності у людини;
• антиагрегантний ефект;
• при використанні у І триместрі вагітності відсутність тератогенних ефектів (у дослідженнях не виявлено).

Недоліки антагоністів кальцію:

• ембріотоксичність антагоністів кальцію у тварин;
• швидке зниження АТ може призвести до погіршення матково-плацентарного кровотоку (тому ніфедипін для усунення гіпертонічного кризу у вагітних краще приймати перорально, ніж сублінгвально);
• побічні ефекти: набряки ніг, нудота, тяжкість епігастрії, алергічні реакції.

Відповідно до класифікації FDA ніфедипін, амлодипін, фелодипін, ніфедипін SR, ісрадипін, дилтіазем відносяться до класу С.

Діуретики(Гіпотіазид 25-100 мг на добу). Думки щодо застосування діуретиків при вагітності суперечливі. Занепокоєння медиків переважно зрозуміле. Відомо, що гестоз асоційований зі зменшенням обсягу плазми та прогноз для плоду гірший у жінок з хронічною гіпертензією, у яких не відбулося збільшення ОЦК. Дегідратація може погіршити матково-плацентарний кровообіг.

На фоні лікування можуть розвиватися електролітні порушення, підвищення рівня сечової кислоти (отже, цей показник не можна використовувати для визначення тяжкості гестозу). У жінок, які приймають діуретики, від початку вагітності не відбувається збільшення ОЦК до нормальних величин. Тому з теоретичних побоювань діуретики зазвичай не призначаються насамперед. Метааналіз дев'яти рандомізованих досліджень, у яких взяли участь понад 7000 випробуваних, які отримували діуретики, виявив тенденцію до зменшення розвитку набряків та/або гіпертензії з підтвердженою відсутністю збільшення несприятливих результатів для плоду. При цьому, якщо їх застосування виправдане, вони виявляють себе як безпечні та ефективні засоби, здатні помітно потенціювати дію інших гіпотензивних засобів, та не протипоказані при вагітності, крім випадків зниження матково-плацентарного кровотоку (гестоз та затримка внутрішньоутробного розвитку плода). Ряд експертів вважають, що вагітність не є протипоказанням для прийому діуретиків у жінок з есенціальною гіпертензією, що передувала зачаттю або маніфестувала до середини вагітності. Однак даних щодо застосування діуретиків для зниження АТ у вагітних з артеріальною гіпертензією недостатньо.

Відповідно до класифікації FDA гіпотіазид відноситься до класу В. Однак інструкції фармацевтичного комітету РФ свідчать, що гіпотіазид протипоказаний у I триместрі вагітності, у II та III триместрах призначається за суворими показаннями.

Клонідін- центральний α 2 -адреноміметик має обмеження до застосування при вагітності, а при прийомі в післяпологовому періоді слід утримуватись від грудного вигодовування. Препарат не має переваг перед β-блокаторами. Виявлено розлади сну у дітей, чиї матері отримували під час вагітності клонідин. При використанні на ранніх термінах вагітності виявлено ембріотоксичність.

Міотропні спазмолітикинині не використовують для планової терапії. Вони призначаються лише в екстрених ситуаціях – при гіпертонічному кризі. Гідралазин (апресин) при тривалому застосуванні може викликати: головний біль, тахікардію, затримку рідини, вовчаковоподібний синдром. Діазоксид (гіперстат) при тривалому лікуванні може спричинити затримку натрію та води у матері, гіпоксію, гіперглікемію, гіпербілірубінемію, тромбоцитопенію у плода. Натрію нітропрусид може викликати ціанідну інтоксикацію при багатогодинному застосуванні.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту(АПФ) протипоказані при вагітності у зв'язку з високим ризиком затримки внутрішньоутробного розвитку плода, розвитку кісткових дисплазій з порушенням осифікації склепіння черепа, укороченням кінцівок, олігогідрамніону (маловоддя), неонатальної ниркової неспроможності (дизгенезія нирок, гострої ниркової ниркової, ниркової ниркової недостатності) плоду.

Хоча не накопичено даних щодо застосування антагоністів рецепторів до ангіотензину II, їх несприятливі ефекти, очевидно, будуть подібними до таких у інгібіторів АПФ, тому варто уникати призначення і цих препаратів.

Лікування гострої тяжкої АГ у вагітних

Деякі експерти підйому ДАТ до 105 мм рт. ст. або вище розглядають як показання для початку гіпотензивної терапії, інші вважають за можливе утримуватися від гіпотензивної терапії до 110 мм рт. ст. . Є дані, що у випадку, якщо вихідний діастолічний АТ не перевищував 75 ​​мм рт. ст., лікування треба починати вже за його підйому до 100 мм рт. ст. .

Спектр препаратів, що застосовуються при лікуванні гострої тяжкої гіпертензії у вагітних, включає гідралазин (починати з 5 мг внутрішньовенно або 10 мг внутрішньом'язово). При недостатній ефективності повторити через 20 хв (від 5 до 10 мг залежно від реакції; при досягненні бажаних показників АТ повторити по необхідності (зазвичай через 3 години); за відсутності ефекту від загальної дози 20 мг внутрішньовенно або 30 мг внутрішньом'язово, використовувати інший засіб ); лабеталол (починати з дози 20 мг внутрішньовенно; при недостатності ефекту призначити 40 мг через 10 хв і по 80 мг через кожні 10 хв ще 2 рази, максимальна доза - 220 мг; якщо потрібний результат не досягнутий, призначити інший препарат; не використовувати у жінок з астмою та серцевою недостатністю); ніфедипін (починати з 10 мг per os і повторити через 30 хв за потреби); нітропрусид натрію (рідко використовується, коли немає ефекту від перерахованих вище засобів та/або є ознаки гіпертензійної енцефалопатії; починати з 0,25 мг/кг/хв максимально до 5 мг/кг/хв; ефект отруєння плоду ціанідом може наступити при терапії, що триває більше 4 год).

Раптова та тяжка гіпотензія може розвинутись при призначенні будь-якого з цих препаратів, особливо короткодіючого ніфедипіну. Кінцевою метою зниження артеріального тиску в екстрених ситуаціях має бути його поступова нормалізація.

При лікуванні гострої артеріальної гіпертензії внутрішньовенний шлях введення безпечніший, ніж оральний або внутрішньом'язовий, тому що легше перешкоджати випадковій гіпотензії припиненням внутрішньовенної інфузії, ніж припинити кишкову або внутрішньом'язову абсорбцію препаратів.

З перерахованих вище препаратів для усунення гіпертонічного кризу у вагітних нині у Фармацевтичному комітеті РФ зареєстровано лише ніфедипін. Однак в інструкції до цього препарату вагітність зазначена як протипоказання для його застосування.

Таким чином, проблема артеріальної гіпертензії у вагітних ще далека від вирішення і потребує поєднання зусиль акушерів, клінічних фармакологів та кардіологів.

Література

1. Аріас Ф. Вагітність та пологи високого ризику: пров. з англ. М: Медицина. 1989. 654 с.
2. Ардаматська Т. Н., Іванова І. А., Бебешко С. Я. Поширеність та особливості перебігу артеріальної гіпертензії у молодих осіб. Сучасні аспекти артеріальних гіпертензій: матеріали Всеросійської наукової конференції. СПб., 1995. С. 28
3. Інформація про лікарські засоби для фахівців охорони здоров'я. Випуск 2. Лікарські засоби, які діють серцево-судинну систему. USP DI. Російське видання / за ред. М. Д. Машковського: пров. з англ. М.: РЦ "Фармедінфо", 1997. 388 с.
4. Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г. Артеріальна гіпертонія та асоційовані розлади при вагітності//Серце. 2002. № 5. С. 244-250.
5. Кобалава Ж. Д. Сучасні проблеми артеріальної гіпертонії. №3. 45 с.
6. Савельєва Г. М. Акушерство. М: Медицина. 2000. С. 816.
7. Сєров Ст Н., Стрижаков А. Н., Маркін С. А. Практичне акушерство. М: Медицина, 1989. С. 109.
8. Сєров Ст Н., Стрижаков А. Н., Маркін С. А. Керівництво з практичного акушерства. М: ТОВ МІА, 1997. 436 с.
9. Вільямс Г. Х., Браунвальд Е. Гіпертензія судинного походження// Внутрішні хвороби/за ред. Є. Браунвальда, К. Дж. Іссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа та ін: пров. з англ.: 10 т. М.: Медицина, 1995. Т. 5. С. 384-417.
10. Шехтман М. М. Посібник з екстрагенітальної патології у вагітних. М.: Тріада, 1999. 815 с.
11. Abalos E., Duley L., Steyn D. W., Henderson-Smart D.J.
12. Bortolus R., Ricci E., Chatenoud L., Parazzini F. Nifedipine administered in pregnancy: effect on development of children at 18 months // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2000; 107: 792-794.
13. Bucher H., Guyatt G., Cook R., Hatala R., Cook D., Lang J., Hunt D. Діяльність calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia: meta-analysis randomized controlled trials//JAMA . 1996, 275 (14), 1113-1117.
14. Butters L., Kennedy S., Rubin P.C. 1990; 301: 587-589.
15. Cunningham F. G. Common complications of pregnancy: hypertensive disorders in pregnancy//In: Cunningham F. G., editor. Williams Obstetrics. Stamford, CT: Appleton і Lange. 1997: 693-744.
16. DeCherney A. H., Nathan L. A Lange medical book. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9th Edition. McGraw-Hill. 2003; 338.
17. Duley L., Henderson-Smart D. J. Reduced salt intake compared до normal dietary salt, або high intake, в pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 2, 2000.
18. Duley L., Henderson-Smart D. J. Drugs для стрімкого поводження з дуже високою blood pressure протягом клопоту (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2000.
19. Easterling T. R., Brateng D., Schmucker B., Brown Z., Millard S. P. Prevention of preeclampsia: randomized trial of atenolol у hyperdynamic пацієнтів до onset of hypertension//Obstet. Gynecol. 1999; 93: 725-733.
20. Gifford R. W., August P. A., Cunningham G. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. July. 2000; 38.
21. Hall D. R., Odendaal H. J., Steyn D. W., Smith M. Nifedipine або prazosin як second agent до контролю найближчим часом severo hypertension в pregnancy: randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 6:759-765.
22. Laupacis A., Sackett D. L., Roberts R. S. Як оцінка clinically useful measures of consequences of treatment//N. Engl. J. Med. 1988; 318: 1728-1733.
23. Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. За допомогою ніфедипіну в hypertensive diseases of pregnancy. Annals of Pharmacotherapy Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Застосування ніфедипіну в hypertensive diseases of pregnancy//Annals of Pharmacotherapy. 1994; 28 (12): 1371-1378.
24. Magee L. A., Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2002.
25. Mulrow C. D., Chiquette E., Ferrer R. L., Sibai B. M., Stevens K. R., Harris M., Montgomery K. A., Stamm K. Management of chronic hypertension during pregnancy. Rockville, MD, USA: Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report//Tech. 2000: 1-208.
26. Ross-McGill H., Hewison J., Hirst J., Dowswell T., Holt A., Brunskill P., Thornton J. G. Antenatal home blood pressure monitoring: pilot randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 2: 217-221.
27. Rudnicki M., Frolich A., Pilsgaard K., Nyrnberg L., Moller M., Sanchez M., Fischer-Rasmussen W. Консультація з magnesium і methyldopa для контролю за кров'ю pressure в тремтіннях complicated with hypertension//Gynecologic & Obstetric Investigation. 2000; 49: 4: 231-235.
28. Позиціональний прак на Management Cardiovascular Diseases During Pregnancy на European Society of Cardiology. Експерт consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy//Eur. Heart. J. 2003; 24: 761-781.
29. Vermillion S. T., Scardo J. A., Newman R. B., Chauhan S.P. 1999; 181: 4: 858-861.
30. Von Dadelszen P., Ornstein M. P., Bull S. B., Logan A. G., Koren G., Magee L. A. Пов'язаний в подібному артеріальному тиску і достатній зростаючій суперечці в хитромудрій hypertension: meta-analysis//The Lancet. 2000; 355: 87-92.
31. WHO international collaborative study of hypertensive disorders of pregnancy. Geographic variation in incidence of hypertension in pregnancy//Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 158: 80-83.
32. Yeo S., Steele N. M., Chang M. C., Leclaire S. M., Ronis D. L., Hayashi R. Діяльність вправи на кровообігу в глибоких щоденниках з високим ризиком gestational hypertensive disorders//Journal of Reproductive Medicine. 2000; 45: 4: 293-298.

А. Л. Верткін,
О. М. Ткачова, доктор медичних наук, професор
Л. Є. Мурашко, доктор медичних наук, професор
І. В. Тумбаєв
І. Є. Мішина
МДМСУ, ЦАГіП, ІвДМА, Москва, Іваново

Для цитування:Кірсанова Т.В., Михайлова О.І. Принципи лікування артеріальної гіпертонії при вагітності//РМЗ. Мати та дитина. 2012. №21. С. 1097

Артеріальна гіпертонія (АГ) у вагітних в даний час є однією з найбільш поширених форм патології під час гестації і в багатьох економічно розвинених країнах, як і раніше, залишається основною причиною як материнської, так і перинатальної захворюваності та летальності, а також ряду акушерських ускладнень. У Росії її АГ зустрічається у 5-30% вагітних, і протягом останніх десятиліть відзначається тенденція до збільшення цього показника. За даними ВООЗ, у структурі материнської смертності частка гіпертензивного синдрому становить 20-30%, щорічно у всьому світі понад 50 тис. жінок гинуть у період вагітності через ускладнення, пов'язані з АГ.

АГ збільшує ризик відшарування нормально розташованої плаценти, масивних коагулопатичних кровотеч у результаті відшарування плаценти, а також може бути причиною еклампсії, порушення мозкового кровообігу, відшарування сітківки.
Останнім часом відмічено збільшення поширеності АГ під час вагітності за рахунок її хронічних форм на фоні зростання кількості пацієнток з ожирінням, цукровим діабетом та у зв'язку із збільшенням віку вагітних. І навпаки - жінки, у яких розвиваються гіпертензивні розлади в період вагітності, надалі відносяться до групи ризику розвитку ожиріння, цукрового діабету, серцево-судинних захворювань. Діти цих жінок мають підвищений ризик розвитку різних метаболічних та гормональних порушень, серцево-судинної патології.
Критеріями для діагностики артеріальної гіпертензії при вагітності, за даними ВООЗ, є рівень систолічного АТ (САД) 140 мм рт.ст. та більше або діастолічного АТ (ДАД) 90 мм рт.ст. і більше чи збільшення САД на 25 мм рт.ст. і більше чи ДАТ на 15 мм рт. ст. порівняно з рівнями АТ до вагітності або у І триместрі вагітності. Слід зазначити, що при фізіологічно протікає вагітності в I і II триместрах виникає фізіологічне зниження артеріального тиску, обумовлене гормональною вазодилатацією, в III триместрі АТ повертається до звичайного індивідуального рівня або може трохи перевищувати його.
Вирізняють такі 4 форми АГ у вагітних.
. Хронічна АГ (це гіпертонічна хвороба або вторинна (симптоматична) гіпертонія, діагностована до настання вагітності або до 20 тижнів).
. Гестаційна АГ (підвищення рівня АТ, вперше зафіксоване після 20 тиж. вагітності і не супроводжується протеїнурією). У більшості рекомендацій для уточнення форми АГ та уявлення про подальший прогноз пропонується спостереження як мінімум протягом 12 тижнів. після пологів.
. Прееклампсія/еклампсія (ПЕ) (специфічний для вагітності синдром, який виникає після 20-ї тиж. вагітності, визначається за наявністю артеріальної гіпертензії та протеїнурії (більше 300 мг білка в добовій сечі). При цьому наявність набряків не є діагностичним критерієм ПЕ, т.е. к. при фізіологічно протікає вагітності їх частота досягає 60%.
Еклампсію діагностують у разі виникнення у жінок із ПЕ судом, які не можуть бути пояснені іншими причинами.
. Прееклампсія/еклампсія на тлі хронічної АГ:
а) поява після 20 тиж. вагітності протеїнурії вперше (0,3 г білка і більше в добовій сечі) або помітне збільшення раніше наявної протеїнурії;
б) прогресування АГ у жінок, які мають до 20 тиж. вагітності АТ легко контролювалося;
в) поява після 20 тиж. ознак поліорганної недостатності
За ступенем підвищення рівня АТ у вагітних розрізняють помірну АГ (при САТ 140-159 мм рт.ст. та/або ДАТ 90-109 мм рт.ст.) та важку АГ (при САТ >160 та/або ДАТ>110 мм рт.ст. .ст.). Виділення двох ступенів АГ при вагітності має важливе значення для оцінки прогнозу та вибору тактики ведення пацієнток. Тяжка АГ вагітних асоціюється з високим ризиком розвитку інсульту. Інсульти у жінок однаково часто розвиваються як під час пологів, так і в ранньому післяпологовому періоді та у 90% випадків є геморагічні, ішемічні інсульти зустрічаються вкрай рідко. Підвищення САТ має більше порівняно з ДАТ значення у розвитку інсульту. Відзначено, що в тих жінок, у яких у період вагітності, пологів або невдовзі після розродження розвинувся інсульт, у 100% випадків значення САД становили 155 мм рт.ст. і вище, у 95,8% випадків – 160 мм рт.ст. і вище. Підвищення ДАТ до 110 мм рт. і вище спостерігалося лише у 12,5% пацієнток, які перенесли інсульт.
Оптимальним рівнем АТ є цифри нижче 150/95 мм рт. У післяпологовому періоді пацієнтка потребує додаткового обстеження з метою виявлення етіології АГ та оцінки стану органів-мішеней. Через 12 тижнів. після пологів діагноз гестаційної АГ при АГ, що зберігається, повинен бути змінений на «гіпертонічна хвороба» або один з можливих варіантів діагнозу вторинної (симптоматичної) АГ. У випадках мимовільної нормалізації рівня артеріального тиску в строк до 12 тижнів. після пологів ретроспективно встановлюється діагноз транзиторної артеріальної гіпертензії. Існують дані про те, що відновлювальний період після пологів у більшості жінок, які перенесли гестаційну АГ та ПЕ, незалежно від тяжкості АГ, протікає досить довго. Через 1 міс. після пологів лише 43% з цих пацієнток мають нормальний рівень АТ, і навіть через 6 міс. у половини жінок рівень артеріального тиску залишається підвищеним. Через 3 місяці. (12 тиж.) спостереження після пологів 25% жінок, які перенесли ПЕ, ще мають артеріальну гіпертензію, через 2 роки у 40% пацієнток з них відзначається нормалізація рівня АТ.
Після виявлення артеріальної гіпертензії у вагітної слід обстежити пацієнтку з метою уточнення походження гіпертензивного синдрому, визначення тяжкості артеріальної гіпертензії, виявлення супутніх органних порушень, включаючи стан органів-мішеней, плаценти та плода.
До плану обстеження при АГ входять:
- Консультації: терапевта (кардіолога), невролога, офтальмолога, ендокринолога;
- Інструментальні дослідження: електрокардіографія, ехокардіографія, добове моніторування АТ, ультразвукове дослідження нирок, ультразвукова доплерометрія судин нирок;
- лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (з ліпідним спектром), мікроальбумінурія (МАУ).
Якщо діагноз не уточнено на етапі планування вагітності, необхідно проведення додаткових обстежень з метою виключення вторинного характеру АГ. Якщо отримані дані достатні для уточнення діагнозу, виключення вторинних артеріальних гіпертензій, і на їх підставі можливо чітко визначити групу ризику пацієнтки відповідно до критеріїв стратифікації, що застосовуються при хронічній артеріальній гіпертензії, а отже, і тактику ведення вагітної, то на цьому обстеження може бути закінчено.
Другий етап передбачає використання додаткових методів обстеження для уточнення форми вторинної АГ за наявності такої або виявлення можливих супутніх захворювань.
Одним із найскладніших завдань при терапії АГ є вибір фармакологічного препарату. При лікуванні артеріальної гіпертензії у вагітних часто розглядаються антигіпертензивні засоби, що практично втратили своє клінічне значення в інших категорій пацієнтів з артеріальною гіпертензією. З етичних причин проведення рандомізованих клінічних досліджень лікарських засобів у вагітних обмежене, відомості про ефективність та безпеку більшості нових препаратів для лікування артеріальної гіпертензії практично відсутні. Основними лікарськими засобами, що виправдали своє використання для лікування АГ у період вагітності, є центральні α2-агоністи, β-адреноблокатори (β-АБ), α-β-адреноблокатор лабеталол, антагоністи кальцію (АК) та деякі вазодилататори міотропної дії.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II противопоказаны при беременности в связи с высоким риском развития задержки внутриутробного развития плода, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона, неонатальной почечной несостоятельности (дисгенезия почек, острая почечная недостаточность у плода або новонародженого), можлива загибель плода.
Більшість міжнародних та вітчизняних рекомендацій визнають препаратом першої лінії метилдопу, який успішно довів свою ефективність та безпеку для матері та плода, його застосовують у дозі 500-2000 мг/добу. у 2-3 прийоми. Незважаючи на проникнення через плацентарний бар'єр, у численних дослідженнях було підтверджено відсутність серйозних небажаних ефектів у дітей. У ході лікування препаратом залишаються стабільними матково-плацентарний кровотік та гемодинаміка плода, знижується перинатальна смертність. Зазначено, що метилдопа не впливає на величину серцевого викиду та кровопостачання нирок у матері.
Однак метилдопа має ряд істотних недоліків, пов'язаних в основному з його відносною «несучасністю» - у порівнянні з сучасними антигіпертензивними засобами він має набагато меншу ефективність, короткий період дії, досить велику кількість побічних реакцій при тривалому застосуванні (депресія, сонливість, сухість у роті та ортостатична гіпотензія), для нього характерна відсутність органопротективної дії. Метилдопа може посилювати диспропорційну затримку рідини в організмі, і так властиву вагітності. Крім того, метилдопа може викликати анемію через токсичний вплив на червоний кістковий мозок або на самі еритроцити, наслідком чого є гемоліз. При прийомі метилдопу антитіла до еритроцитів виявляються приблизно у 20% хворих на артеріальну гіпертензію, клінічно гемолітична анемія розвивається у 2% пацієнтів, включаючи дітей, що внутрішньоутробно зазнали впливу препарату. Крім того, у дітей, народжених від матерів, які приймали метилдоп, у першу добу життя можливий розвиток гіпотонії.
Іншим препаратом першого ряду при лікуванні АГ у вагітних у більшості зарубіжних посібників вважається неселективний β- та α-адреноблокатор лабеталол, однак у РФ лабеталол не зареєстрований, тому досвід його застосування в нашій країні відсутній. За даними численних досліджень, він рекомендований для лікування артеріальної гіпертензії різного ступеня тяжкості, представляється досить безпечним для матері та плода.
Щодо застосування АК існує настороженість через потенційний ризик розвитку тератогенних ефектів, т.к. кальцій бере активну участь у процесах органогенезу. Найбільш вивченим препаратом групи АК є представник дигідропіридинової групи – ніфедипін. Короткодіючий ніфедипін рекомендований як засіб швидкого зниження АТ. Таблетки пролонгованої дії, а також таблетки з контрольованим вивільненням використовуються для тривалої планової терапії базисної АГ в період гестації. Гіпотензивний ефект ніфедипіну досить стійкий, у клінічних дослідженнях не зазначено серйозних небажаних явищ, зокрема розвитку тяжкої гіпотензії у матері.
Ніфедипін короткої дії при сублінгвальному використанні у ряді випадків може провокувати різке неконтрольоване падіння рівня артеріального тиску, що призводить до зниження плацентарного кровотоку. У зв'язку з цим навіть при наданні невідкладної допомоги препарат не слід приймати внутрішньо. Пролонговані форми ніфедипіну не викликають патологічного зниження рівня артеріального тиску, рефлекторної активації симпатичної нервової системи, забезпечують ефективний контроль за рівнем артеріального тиску протягом доби без значного підвищення його варіабельності. Крім того, АК моделюють гемодинаміку, властиву фізіологічно протікає вагітності.
Як препарати другого ряду використовуються β-адреноблокатори. Їх застосування у період вагітності вивчено гірше, ніж застосування лабеталолу. Однак більшість із них за класифікацією безпеки застосування під час вагітності FDA відносяться, так само, як лабеталол, до категорії С («ризик не можна виключити»). Одна з найвагоміших переваг препаратів цієї групи - це висока гіпотензивна ефективність, яка була підтверджена навіть при порівнянні з лабеталолом. Так, атенолол у порівняльному дослідженні з лабеталолом викликав порівняльний гіпотензивний ефект і не викликав тератогенних ефектів, бронхоспазму чи брадикардії. Однак у дітей, народжених від матерів, які приймали атенолол, була нижча маса тіла (2750±630 г) порівняно з групою дітей, матері яких отримували лабеталол (3280±555 г). Пізніше в інших дослідженнях було показано, що антенатальне застосування атенололу асоціювалося з уповільненням внутрішньоутробного росту і більш низькою масою при народженні. Слід зазначити, що дані про зниження частоти розвитку ПЕ у пацієнток, які приймали атенолол. У дослідженні 56 вагітних було показано, що атенолол може знижувати частоту розвитку ПЕ у жінок з високим серцевим викидом (понад 7,4 л/хв. до 24 тиж. гестації) з 18 до 3,8%. У 2009 р. було виявлено, що у цих жінок знижується концентрація fms-подібної тирозинкінази 1 типу (sFlt-1) – визнаного провідним етіологічного фактора ПЕ.
При застосуванні пропранололу під час вагітності описані множинні небажані ефекти у плода та новонародженого (внутрішньоутробна затримка росту, гіпоглікемія, брадикардія, пригнічення дихання, поліцитемія, гіпербілірубінемія та ін.), тому препарат не рекомендований для використання під час вагітності.
У багатьох національних рекомендаціях метопролол розглядається як препарат вибору серед β-адреноблокаторів у вагітних, т.к. він довів свою високу ефективність, відсутність впливу на вагу плода та має мінімальну кількість небажаних ефектів. Незважаючи на це, дані літератури дозволяють обговорювати можливість застосування як препаратів вибору β-блокаторів з вазодилатуючими властивостями.
Дані кількох рандомізованих клінічних досліджень загалом свідчать, що β-адреноблокатори (β-АБ) ефективні та безпечні як антигіпертензивна терапія у вагітних. Існує думка, що призначені на ранніх термінах вагітності β-АБ, особливо атенолол та пропранолол, можуть викликати затримку розвитку плода через підвищення загального судинного опору. У той же час у плацебо-контрольованому дослідженні із застосуванням метопрололу не отримано даних, що вказують на негативний вплив препарату на розвиток плода. Р. von Dadelszen у 2002 р. провів метааналіз клінічних досліджень щодо β-блокаторів і зробив висновок, що затримка розвитку плода зумовлена ​​не ефектом β-блокаторів, а зниженням АТ внаслідок гіпотензивної терапії будь-яким препаратом, при цьому всі гіпотензивні препарати однаково знижували ризик розвитку тяжкої гіпертензії у 2 рази порівняно з плацебо. При порівнянні різних гіпотензивних засобів між собою будь-яких переваг, що стосуються впливу на кінцеві точки (розвиток тяжкої АГ, материнська та перинатальна летальність), не було виявлено.
У зв'язку із зазначеним вище з метою мінімізації побічних ефектів у період гестації перевагу доцільно віддавати кардіоселективним β-АБ з вазодилатуючими властивостями, т.к. це насамперед дозволяє уникнути підвищення загального периферичного судинного опору та тонусу міометрію. Найбільш перспективним для успішного використання в терапії АГ вагітних є високоселективний β1-АБ з вазодилатуючими та вазопротективними властивостями – бісопролол (Бісогама). Блокуючи ? При збільшенні дози β2-адреноблокуюча дія. У перші 24 години після призначення зменшує серцевий викид, підвищує загальний периферичний судинний опір, який максимум через 3 доби. повертається до початкового рівня.
Гіпотензивний ефект пов'язаний із зменшенням хвилинного об'єму крові, симпатичною стимуляцією периферичних судин, відновленням чутливості у відповідь на зниження артеріального тиску та впливом на центральну нервову систему. Крім того, гіпотензивна дія обумовлена ​​зменшенням активності ренін-ангіотензинової системи. У терапевтичних дозах застосування Бісогами не чинить кардіодепресивної дії, не впливає на обмін глюкози та не викликає затримки іонів натрію в організмі. Бісогама не має прямої цитотоксичної, мутагенної та тератогенної дії. Її перевагами при лікуванні артеріальної гіпертензії в період вагітності є: поступовий початок гіпотензивної дії, відсутність впливу на об'єм циркулюючої крові, відсутність ортостатичної гіпотензії, зменшення частоти розвитку респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого. Даний препарат має стійку антигіпертензивну активність, має м'який хронотропний вплив.
Бісопролол (Бісогама) характеризується високою біодоступністю, низькою індивідуальною варіабельністю концентрації у плазмі, помірною ліпофільністю та стереоспецифічною структурою, тривалим періодом напіввиведення, що в сукупності дає можливість його тривалого застосування. Препарат відрізняється низькою частотою припинення прийому, відсутністю побічних ефектів із боку біохімічних, метаболічних, ниркових та гематологічних показників під час довгострокових спостережень.
Важливими перевагами цього препарату, особливо якщо говорити про АГ вагітних, є висока ефективність корекції дисфункції ендотелію та нефропротективна дія. Не відмічено несприятливих впливів бісопрололу (Бісогама) на плід, а також на стан здоров'я, зростання та розвиток дітей протягом їх перших 18 місяців. життя. До побічних ефектів β-АБ належать брадикардія, бронхоспазм, слабкість, сонливість, запаморочення, рідко – депресія, тривога, крім того, слід пам'ятати про можливість розвитку «синдрому відміни».
Дані обсерваційних досліджень бісопрололу (Бісогама) дозволяють припустити ефективність та достатню безпеку при застосуванні у ІІ-ІІІ триместрах вагітності. У російській літературі є дані про ефективність та відсутність побічних ефектів застосування бісопрололу, у тому числі у складі низькодозової комбінованої терапії, для лікування артеріальної гіпертензії та порушень серцевого ритму у вагітних. Несприятливого впливу на плід не відмічено.
З метою оцінки впливу бісопрололу (Бісогама) на рівень добового артеріального тиску, частоту розвитку ПЕ ми обстежили 25 жінок віком 21-40 років з терміном вагітності 20-30 тижнів. та гестаційної АГ. Як гіпотензивні препарати використовували бісопролол (Бісогама) у дозуванні 2,5-5 мг/добу. (13 жінок) - група 1 або атенолол у дозі 25-50 мг на добу. (12 жінок) - група 2. До та після 4-тижневого курсу гіпотензивної терапії виконували стандартне клінічне та лабораторно-діагностичне обстеження матері та плода, добове АТ-моніторування.
Гіпотензивні ефекти атенололу та бісопрололу (Бісогама) були порівнянними. Середнє САТ прийому атенолола зменшилося з 158 до 121 мм рт.ст., ДАТ - з 102 до 80 мм рт.ст. Під впливом бісопрололу (Бісогама) середнє САД зменшилося зі 159 до 120 мм рт.ст. (р<0,01), ДАД - со 121 до 78 мм рт.ст (р>0,01). ПЕ у III триместрі розвинулася у 5 жінок групи 2 і лише у 1 пацієнтки групи 1. У результаті проведеного дослідження було зроблено висновок, що бісопролол (Бісогама) при гестаційній АГ ефективно знижує артеріальний тиск і попереджає розвиток ПЕ.
Таким чином, проблема артеріальної гіпертензії у вагітних ще далека від вирішення і вимагає об'єднання зусиль акушерів та терапевтів для підбору оптимального методу лікування.

Література
1. Верткін О.Л., Ткачова О.М., Мурашко Л.Є. та ін. Артеріальна гіпертонія вагітних: діагностика, тактика ведення та підходи до лікування. // Лікуючий лікар. – 2006. – № 3. – С. 25-8.
2. Осадчий К.К. β-адреноблокатори при артеріальній гіпертензії: фокус на бісопролол // Кардіологія. – 2010. – №1. - З 84-89.
3. Стрюк Р.І., Бриткова Я.В., Бухонкіна Ю.М. та ін. Клінічна ефективність антигіпертензивної терапії пролонгованим ніфедипіном та бісопрололом вагітних з артеріальною гіпертонією // Кардіологія. – 2008. – № 4. – С. 29-33.
4. Манухін І.Б., Маркова Є.В., Маркова Л.І., Стрюк Р.І. Комбінована низькодозова антигіпертензивна терапія у вагітних з артеріальною гіпертонією та гестозом // Кардіологія. – 2012. – № 1. – С.32-38.
5. Cifkova R. Чи є питання про hypertension в pregnancy still so difficult? // Експерт Rev. Cardiovasc. Ther. 2011. Vol. 9 (6). P. 647-649.
6. Clivaz Mariotti L., Saudan P., Landau Cahana R., Pechere-Bertschi A. Hypertension in pregnancy // Rev. Med. Suisse. 2007. Vol. 3(124). P. 2015–2016.
7. Hebert M.F., Carr D.B., Anderson G.D. та ін. Фармакокінетики і фармакодинаміки з atenolol при розгубленні і postpartum // J. Clin. Pharmacol. 2005. Vol. 45(1). P. 25-33.
8. Leeman M. Arterial hypertension in pregnancy // Rev. Med. Brux. 2008. Vol. 29 (4). P. 340-345.
9. Lindheimer M.D., Taler SJ, Cunningham F.G. American Society of Hypertension. ASH position paper: hypertension in pregnancy // J. Clin. Hypertens. 2009. Vol. 11 (4). P. 214-225.
10. Mahmud H., Foller M., Lang F. Stimulation erythrocyte cell membrane scrambling by methyldopa // Kidney Blood Press Res. 2008. Vol. 31 (5). P. 299-306.
11. Montan S. Drugs використані в hypertensive diseases in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 16 (2). P. 111-115.
12. Mustafa R., Ahmed S., Gupta A., Venuto R.C. Як досконалий перелік hypertension в pregnancy // J. Pregnancy. 2012. Vol. 5 (3). P. 534-538.
13. Ozdemir O.M., Ergin H., Ince T. Новий лад з позитивним антиглобуліном тестом, який вивчається матір'ю methyldopa in pregnancy // Turk. J. Pediatr. 2008. Vol. 50 (6). P. 592-594.
14. Podymow T., August P. Update on use of antihypertensive drugs in pregnancy // Hypertension. 2008. Vol. 51 (4). P. 960-969.
15. Seremak-Mrozikiewicz A., Drews K. Methyldopa в терапіі hypertension в добрих жінок // Ginekol. Pol. 2004. Vol. 75 (2). P. 160-165.
16. von Dadelszen P., Magee L.A. Захищений в методі arterial pressure і fetal growth restriction in pregnancy hypertension: updated metaregression analysis // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2002. Vol. 24 (12). P. 941-945.

Артеріальна гіпертензія(АГ) є найчастішим ускладненням вагітностіі причиною материнської та перинатальної захворюваності та смертності у всьому світі. Під час нормальної вагітностісистолічний тиск змінюється незначно; проте діастолічний на ранніх термінах (13-20 тижнів) знижується в середньому на 10 мм рт. ст. а в третьому триместрі знову повертається до тих значень, які були до вагітності. Термін "гіпертензія вагітності"; охоплює широкий спектр станів, за яких артеріальнетиск змінюється в широких межах . При дослідженні літератури виявляється, що класифікація гіпертензіїу вагітнихпов'язана з низкою проблем, включаючи, наприклад, питання про те, який тон Короткова (фази IV або V) повинен використовуватись для вимірювання діастолічного тиску. Усі сучасні визначення та класифікації при застосуванні для діагностики та лікування виявляють певні недоліки. Тим не менш, в останньому звіті Робочої групи з високого артеріальномутиску у вагітних (Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy) рекомендується до використання класифікаційна система, запропонована Американською колегією з акушерства та гінекології у 1972 р. Ми розділили гіпертензивнірозлади у вагітних на три категорії: хронічна гіпертензія. гестаційна гіпертензіята прееклампсія(Табл.1).

Хронічна гіпертензія

Поширеність хронічної гіпертензії у вагітних становить 1-5%. Цей показник підвищується з віком, він вищий також у жінок при ожирінні. Діагноз ґрунтується на анамнестичних даних (рівень тиску до вагітності) або підвищенні тиску до 140/90 мм рт.ст. та більше до 20-го тижня вагітності.

Дуже складно діагностувати хронічну гіпертензію у вагітних, якщо тиск до вагітності невідомий. У таких випадках діагноз зазвичай ґрунтується на наявності гіпертензії у термін до 20-го тижня вагітності. Однак у деяких жінок гіпертензія в цей термін може бути першим проявом прееклампсії. Більше того, у зв'язку з фізіологічним зниженням артеріальноготиску протягом другого триместру, у багатьох жінок із хронічною гіпертензією до 20-го тижня вагітності відзначається нормальний рівень артеріальноготиску.

Гіпертензія часто класифікується як легка, помірна, тяжка та дуже тяжка на підставі рівня систолічного або діастолічного тиску. Під час вагітності хронічна гіпертензія може бути розцінена як легка чи тяжка . Хоча однозначного визначення легкої гіпертензії не існує, загальноприйнято, що рівень діастолічного тиску 110 мм рт ст і вище (V тону Короткова) свідчить про тяжку гіпертензію.

Новонароджені від жінок із хронічною гіпертензією мають серйозний прогноз, що обумовлено, головним чином, прееклампсією.

Ні загострення гіпертензії, ні набряки не є надійними показниками прееклампсії, що розвивається. Найкращим індикатором прееклампсії є виникнення протеїнурії (щонайменше 300 мг за 24 год) за відсутності захворювання нирок.

Ризик для матері та плоду

Вагітні з хронічною гіпертензією мають підвищений ризик розвитку прееклампсії та відшарування плаценти, а у їхніх дітей відзначається підвищена перинатальна захворюваність та смертність. Імовірність цих ускладнень особливо велика у жінок, які протягом тривалого часу страждають на тяжку гіпертензію або мають серцево-судинну та ниркову патологію. Крім того, материнська та дитяча захворюваність та смертність підвищується, якщо у вагітної жінки протягом першого триместру діастолічний тиск становив 110 мм рт ст і більше. Навпаки, наслідки у жінок з легкою, неускладненою хронічною гіпертензією протягом вагітності та у їхніх дітей подібні до таких для здорових вагітних.

Лікування

Результати ретроспективних досліджень за участю вагітних свідчать про те, що антигіпертензивна терапія знижує частоту інсультів та серцево-судинних ускладнень у вагітних із діастоличним тиском понад 110 мм рт.ст.

Існує загальна угода, що вагітні з тяжкою гіпертензією повинні отримувати медикаментозну терапію, проте неясно, наскільки така терапія виправдана при легкій гіпертензії. артеріальногоДобре відомі переваги тривалої терапії, спрямованої на зниження тиску у невагітних, осіб середнього та похилого віку з діастоличним тиском менше 110 мм рт ст (легка гіпертензія). Ці переваги найбільше виявляються через 4-6 років лікування у чоловіків віком від 50 років і які мають фактори ризику серцево-судинних захворювань або інсульту. Однак більшість вагітних з легкою хронічною гіпертензією молодше 40 років, у них відзначається неускладнений перебіг гіпертензії. Тому .

лікування легкої хронічної гіпертензії у вагітних не виправдане Необхідно, щоб гіпотензивна терапія у вагітних з легким ступенем АГ знижувала ризик прееклампсії, відшарування плаценти, передчасних пологів та перинатальної смертності.

В даний час зберігається невизначеність щодо доцільності лікування вагітних жінок з легкою хронічною гіпертензією. Антигіпертензивні препарати можуть шкідливо впливати на матір, плід або новонародженого,

причому деякі впливи виявляються після періоду новонародженості. Антигіпертензивні препарати можуть як опосередковано впливати на плід, знижуючи матково-плацентарний кровотік, так і пряме, за допомогою впливу на умбілікальну або кардіоваскулярну циркуляцію плода. Для лікування хронічної гіпертензії у вагітних найчастіше використовується . метилдопа Короткострокова (в середньому протягом 24 днів) терапія метилдопою протягом третього триместру не впливає на матково-плацентарний кровотік та гемодинаміку плода. Крім того, після тривалого використання метилдопи у вагітних не було відзначено ні безпосереднього, ні відстроченого впливу на плід та новонародженого. Атенолол надає виражену дію на матково-плацентарний кровотік та гемодинаміку плода . так само, як і зростання плоду. Дані щодо побічних ефектів інших b-адреноблокаторів при їх використанні під час вагітності суперечливі. Більше того, досліджень щодо відстрочених впливів цих препаратів на дітей не проводилося.

Метааналіз 9 рандомізованих досліджень, у яких проводилося порівняння діуретичної терапії та відсутності будь-якого лікування у 7000 вагітних із нормальним тиском, не виявив відмінностей у поширеності побічних ефектів між двома групами. Аналізу впливу діуретиків на зростання плода не проводилося. Терапія діуретиками вагітних з легкою хронічною гіпертензією призводить до зниження обсягу плазми, що може бути вкрай несприятливим для зростання плода.

Використання інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту під час вагітності протипоказане, оскільки ці препарати викликають затримку росту плода, маловоддя, уроджені потворності, неонатальну ниркову недостатність та неонатальну смерть.

Жінок із хронічною гіпертензією необхідно обстежити до зачаття плода . з тим, щоб препарати, які можуть виявитися небезпечними для плода (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та атенолол) були замінені іншими препаратами, такими як метилдопа і лабеталол. Багато жінок із хронічною гіпертензією отримують діуретики; з питання про те, чи така терапія повинна бути продовжена під час вагітності, думки розходяться.

При прийнятті рішення про початок медикаментозної терапії у жінок з хронічною гіпертензією необхідно враховувати тяжкість гіпертензії, потенційний ризик ураження органів-мішеней та наявність або відсутність патології серцево-судинної системи. Препаратом першого ряду є Для лікування хронічної гіпертензії у вагітних найчастіше використовується . Якщо є протипоказання для його використання (такі, як лікарське ураження печінки) і при його неефективності або непереносимості може бути призначений лабеталол .

Гестаційна гіпертензія

Під гестаційною гіпертензією розуміють виникнення високого артеріального тиску без інших симптомів прееклампсії після 20 тижня вагітності у жінок. , які раніше мали нормальний тиск. В одних жінок гестаційна гіпертензія може бути раннім проявом прееклампсії, тоді як в інших вона може бути ознакою хронічної нерозпізнаної гіпертензії. В цілому, результат вагітності з гестаційною гіпертензією добрий без лікарської терапії.

Прееклампсія

Традиційно під прееклампсією розуміють появу гіпертензії, набряків та протеїнурії після 20-го тижня вагітності з нормальним перед тиском . Відмінності між прееклампсією та гестаційною гіпертензією узагальнені в таблиці 1. Загалом, прееклампсія визначається як гіпертензія плюс гіперурикемія чи протеїнурія ; вона розцінюється як легка чи важка залежно від рівня підвищення артеріального тиску, вираженості протеїнурії, чи основі обох цих показників. В даний час не існує угоди щодо визначення легкої гіпертензії, тяжкої гіпертензії або тяжкої протеїнурії. Однак, акцентування на гіпертензії або протеїнурії може мінімізувати клінічне значення розладів інших органів. Наприклад, у деяких жінок із синдромом гемолізу, підвищеною активністю печінкових ферментів та низьким рівнем тромбоцитів (HELLP-синдром) виникають життєзагрозні ускладнення (набряк легень, гостра ниркова недостатність або розрив печінки), але гіпертензія буває незначною або зовсім відсутня при мінімальній протеїнурії. Більше того, серед жінок з прееклампсією, у яких розвиваються судоми (еклампсія), у 20% випадків діастолічний тиск нижчий за 90 мм рт.ст. а протеїнурія відсутня. У деяких жінок з прееклампсією відзначаються ознаки та симптоми, які помилково приймаються за прояви інших розладів (табл. 2).

Етіологія та патогенез

Одне з найбільш ранніх відхилень, які виявляються у жінок, у яких пізніше розвивається прееклампсія, - відсутність впровадження вій трофобласта в спіральні артерії матки . Цей дефект плацентації призводить до порушення кардіоваскулярної адаптації (підвищений обсяг плазми та знижений системний судинний опір), характерний для нормальної вагітності. При прееклампсії знижується як серцевий викид, і обсяг плазми, тоді як системний судинний опір зростає. Ці зміни зумовлюють зниження перфузії плаценти, нирок, печінки та мозку. Ендотеліальна дисфункція, що виявляється спазмом судин, зміною судинної проникності та активізацією коагуляційної системи, може бути поясненням багатьох клінічних проявів у жінок з прееклампсією. Дійсно, багато патологічних проявів, описаних у таких жінок, пов'язані скоріше зі зниженням перфузії, ніж з шкідливою дією гіпертензії.

Ускладнення

Основні небезпеки для жінок, пов'язані з прееклампсією - судоми, крововилив у мозок, відшарування плаценти з дисемінованим внутрішньосудинним згортанням, набряк легень, ниркова недостатність . Для плоду найбільшу небезпеку становлять виражена затримка росту, гіпоксемія, ацидоз. Частота зазначених ускладнень залежить від термінів вагітності на момент початку прееклампсії, наявності або відсутності асоційованих ускладнень, тяжкості прееклампсії та якості медичної допомоги. У жінок з легкою прееклампсією, які перебувають під ретельним наглядом, ризик розвитку судом становить 0,2%, відшарування плаценти – 1%, смерті плода чи неонатальної смерті – менше 1%. Частота затримки зростання плоду коливається від 5 до 13%, передчасних пологів – від 13 до 54%, залежно від термінів вагітності на момент початку та наявності чи відсутності протеїнурії. Навпаки, материнська та дитяча захворюваність та смертність значні серед жінок з еклампсією та при розвитку прееклампсії раніше 34-го тижня вагітності.

Лікування

Рання діагностика, ретельне медичне спостереження та своєчасне розродження - кардинальні вимоги в лікуванні прееклампсії; до остаточному лікуванню наводять пологи . При встановленні діагнозу подальша тактика визначається результатами дослідження стану матері та плоду. На підставі цих результатів приймається рішення про необхідність госпіталізації, проведення вичікувальної тактики або розродження. При цьому враховуються такі фактори, як тяжкість патологічного процесу, стан матері та плода, тривалість вагітності. Незалежно від обраної стратегії лікування, основною метою має бути, по-перше, безпека матері і, по-друге, народження життєздатної дитини . який не потребуватиме тривалої інтенсивної терапії.

Легкий ступінь.Жінки з прееклампсією потребують ретельному спостереженні . оскільки можливе раптове погіршення стану. Наявність симптомів (таких як головний біль, біль в епігастрії та порушення зору) та протеїнурії підвищує ризик еклампсії та відшарування плаценти ; для жінок із зазначеними симптомами показано спостереження у стаціонарі. Амбулаторне спостереження можливе за чіткого дотримання рекомендацій, легкої гіпертензії та нормального стану плода. Спостереження передбачає контроль артеріального тиску матері, ваги, екскреції білка із сечею, кількості тромбоцитів та стану плода . Крім того, жінка має бути поінформована про симптоми наростання прееклампсії. При прогресуванні захворювання показано госпіталізація.

Загальноприйнято, що жінкам з легкою прееклампсією, які досягли терміну пологів, щоб уникнути ускладнень для матері та плода, необхідно індукувати розродження. Навпаки, за тактикою при легкій прееклампсії на ранніх термінах вагітності єдиної думки немає. Найбільшою мірою розбіжність думок стосується необхідності постільного режиму, тривалої госпіталізації, антигіпертензивної терапії та профілактики судом.

Жінкам з легкою прееклампсією зазвичай рекомендується дотримання постільного режиму у домашніх умовах, або у стаціонарі. Вважається, що це сприяє зменшенню набряків, поліпшенню росту плода, запобіганню розвитку тяжкої прееклампсії та покращенню наслідків вагітності.

Тяжкий ступінь.Тяжка прееклампсія може швидко прогресувати, призводячи до раптового погіршення стану як матері, так і плода; при цьому показано негайне розродження, незалежно від терміну вагітності. Термінове розродження однозначно показано при загрозі еклампсії, поліорганної дисфункції, патологічному стані плода або розвитку тяжкої прееклампсії після 34-го тижня. Однак на ранніх термінах вагітність може бути продовжена під ретельним наглядом з метою покращення неонатальної виживання та зниження неонатальної захворюваності. У трьох недавніх дослідженнях показано, що консервативне лікування жінок з тяжкою прееклампсією, які не досягли терміну пологів, призводить до зниження неонатальної захворюваності та смертності . Однак у зв'язку з тим, що в цих дослідженнях консервативну терапію отримували лише 116 жінок, а така терапія може становити певну небезпеку для матері та плода, консервативне лікування має проводитися в перинатальних центрах та передбачати дуже ретельне спостереження за матір'ю та плодом.

Основною метою лікування жінок з тяжкою гіпертензією та прееклампсією є попередження таких церебральних ускладнень як енцефалопатія та інсульт. Показанням до проведення медикаментозного лікування є рівень діастолічного тиску 110 мм рт.ст. і вище. Деякі фахівці рекомендують розпочинати лікування при діастолічному тиску 105 мм рт.ст. і навіть менше, тоді як інші як показання до початку лікування розглядають значення середнього артеріального тиску, що перевищує 125 мм рт.ст.

Метою лікування є утримання середнього артеріального тиску на рівні, що не перевищує 126 мм рт.ст. (але при цьому воно не повинно бути нижче 105 мм рт ст) та діастолічного тиску - не вище 105 мм рт.ст. (Але не нижче 90 мм рт.ст) . Препаратом першого ряду для жінок із тяжкою гіпертензією у навколопологовому періоді є гідралазин . що вводиться внутрішньовенно в дозі 5 мг. При необхідності введення можна повторювати кожні 20 хвилин до сумарної дози 20 мг. Якщо вказана доза гідралазину не дозволяє досягти бажаного результату, або якщо у матері з'являються такі побічні реакції, як тахікардія, головний біль, нудота, можна використовувати лабеталол (20 мг внутрішньовенно), якщо лабеталол неефективний, то показаний прийом ніфедипіну у дозі 10 мг/добу. Оскільки гідралазин може призвести до погіршення стану плода, деякі дослідники рекомендують застосування інших препаратів для лікування тяжкої прееклампсії. (дигідралазин, діазоксид) .

Жінки з прееклампсією мають підвищений ризик розвитку судом.. Ступінь ризику залежить від тяжкості прееклампсії та від особливостей організму жінки. Протягом багатьох років фахівці в США рекомендували профілактичне застосування сульфату магнію під час пологів та післяпологового періоду всім жінкам з прееклампсією. Навпаки, фахівці в інших країнах вважали зниження артеріального тиску у матері адекватним профілактичним заходом. Це протиріччя не дивно, тому що поширеність еклампсії у жінок з прееклампсією дуже невисока і відрізняється значною мірою у різних групах жінок.

Вивченню ефективності профілактики за допомогою сульфату магнію у жінок з прееклампсією було присвячено два рандомізовані дослідження. В одному з них у 112 жінок з тяжкою прееклампсією застосовувався антигіпертензивний препарат у поєднанні з сульфатом магнію, і антигіпертензивний препарат як монотерапія – у 116 пацієнток. Відзначався один випадок еклампсії у групі жінок, які отримували сульфат магнію, та жодного випадку в іншій групі. В іншому дослідженні сульфат магнію та фенітоїн порівнювалися за ефективністю запобігання еклампсії у 2137 жінок з легкою прееклампсією. Було зареєстровано 10 випадків еклампсії (1%) у групі фенітоїну та жодного випадку у групі жінок, які отримували сульфат магнію.

В одному з останніх великих досліджень сульфат магнію був більш ефективним порівняно з фенітоїном та діазепамом у лікуванні та профілактиці судом у жінок з еклампсією. Таким чином, всі жінки з еклампсією повинні отримувати сульфат магнію під час пологів і протягом щонайменше 24 годин після пологів.

Профілактика

Протягом багатьох років для запобігання прееклампсії застосовувалося обмеження солі та призначення діуретичних препаратів. Наразі відомо, що обмеження натрію в дієті під час вагітності знижує об'єм циркулюючої крові без зниження частоти гіпертензії . Результати епідеміологічних досліджень свідчать, що нормальне споживання кальцію під час вагітності ефективно знижує ризик гіпертензії . проте вплив цього фактора на прееклампсію (визначувану як гіпертензія + протеїнурія) був незначним.

Висновок

При спостереженні за вагітними з гіпертензією дуже важливо розрізняти хронічну гіпертензію, гестаційну гіпертензію та прееклампсію. Антигіпертензивна терапія дозволяє жінкам повністю виношувати вагітність. Ретельне медичне спостереження та своєчасне розродження є ключовими моментами у лікуванні АГ у вагітних.

Артеріальна гіпертензія вагітних. Класифікація артеріальної гіпертензії вагітних.

Порушення. пов'язані з артеріальною гіпертензією, часто розвиваються під час вагітності та залишаються серйозною проблемою для акушерів. Незважаючи на покращення пренатального ведення, ці порушення можуть призводити до загибелі як плода, так і матері. Етіологія гіпертензії, що розвивається під час вагітності, залишається невідомою.

Артеріальна гіпертензія. пов'язана з вагітністю, зазвичай визначається як підйом діастолічного артеріального тиску (АТ) до 90ммрт. ст. і більше, систолічного артеріального тиску до 140 мм. рт. ст. і більше, або як підвищення діастолічного артеріального тиску не менше ніж на 15 ммрт. ст. а систолічного на 30 мм рт. ст. проти величиною АТ до вагітності. Потрібно також, щоб підвищений АТ визначався як мінімум при двох вимірах, що проводяться через 6 годин і більше. Незважаючи на достатню чіткість та однозначність даного визначення, його використання в клінічній практиці супроводжується певними труднощами, насамперед пов'язаними з надійністю методики вимірювання АТ.

на величину АТвпливає становище пацієнтки: мінімальні значення визначаються положенні лежачи, максимальні - становищі стоячи, проміжні - становища сидячи. На величину вимірюваного АТ впливає також ширина манжети апарату: завищені значення визначаються при використанні манжети звичайної ширини у гладких пацієнток. Слід також враховувати, що при нормальному перебігу вагітності артеріальний тиск зазвичай дещо знижується у другому триместрі, піднімаючись до вихідного (до вагітності) рівня незадовго до настання пологів. За відсутності інформації про величину артеріального тиску до вагітності неможливо судити про динаміку артеріального тиску під час вагітності, отже, утруднено встановлення діагнозу гіпертензії, пов'язаної з вагітністю.

Артеріальна гіпертензія. пов'язана з вагітністю, відзначається після першого триместру при 5-10% вагітностей, при багатоплідній вагітності – у 30% випадків. Материнська захворюваність прямо пов'язана з тяжкістю та тривалістю гіпертензії; материнська смертність дуже невелика навіть за наявності таких ускладнень, як відшарування плаценти, розрив печінки, або прееклампсія/еклампсія. Перинатальна смертність прогресивно зростає при кожному підвищенні середнього артеріального тиску на 5 мм рт. ст. і зазвичай пов'язана з матково-плацентарною недостатністю та відшаруванням плаценти.

Класифікація артеріальної гіпертензії вагітних.

Запропоновано різні класифікації гіпертензивних станівпри вагітності. Оскільки гіпертензивні стани при вагітності представлені цілим спектром захворювань, дана система класифікації не повинна розглядатися як жорстка схема, на підставі якої приймаються рішення щодо ведення пацієнтки.

Прееклампсіявизначається як розвиток артеріальної гіпертензії, що супроводжується протеїнурією та (або) набряками, пов'язаною з вагітністю та виникає зазвичай у другій її половині. Прееклампсія частіше розвивається у жінок, у яких мало місце переривання попередньої вагітності до терміну 20 тижнів, а також при наближенні закінчення дітородного періоду. Прееклампсія оцінюється як важка при систолічному АТ, що дорівнює або більше 160 мм рт. ст. або діастолічному, рівному або більше, мм рт. ст. вираженої протеїнурії (зазвичай > 1 г за 24 год, або 2+ і більше при разовому аналізі сечі), олігурії, церебральних порушеннях (головний біль), розладах зору (скотома), набряку легень або ціанозі, болях в епігастрії або правому верхньому квадранті живота (зазвичай у зв'язку з підкапсулярними крововиливами до печінки або розтягуванням капсули Гліссона), ознаках порушення функції печінки або тромбоцитопенії.

Цей широкий спектр порушеньілюструє мультисистемність уражень, пов'язаних із прееклампсією.

Еклампсіяхарактеризується наявністю судом, які пов'язані з неврологічним захворюванням, за наявності описаних вище критеріїв преэклампсии. Цей найбільш серйозний гіпертензивний стан виникає у 0.5-4.0% вагітних, приблизно в 25% випадків - у перші 72 години після пологів.

Хронічна артеріальна гіпертензіявизначається як гіпертензія, що існує до 20-го тижня вагітності або зберігається через 6 тижнів після пологів. Хронічна гіпертензія може бути вторинною (симптоматична гіпертензія) по відношенню до багатьох захворювань, хоча в більшості випадків є есенціальною гіпертензією (гіпертонічною хворобою). Найбільшою небезпекою під час вагітності у жінок із хронічною гіпертензією є розвиток прееклампсії та еклампсії, що відбувається приблизно у 25% випадків. Розмежування прееклампсії та хронічної гіпертензії утруднене, особливо при виявленні підвищеного артеріального тиску при пізньому зверненні пацієнтки. У таких випадках слід завжди розцінювати стан як прееклампсію та проводити відповідне лікування. Взагалі, прееклампсія або еклампсія на тлі хронічної гіпертензії визначається як розвиток прееклампсії або еклампсії у пацієнтки з попередньою хронічною гіпертензією.

У класифікації АКАГне згадується гіпертензія, що виявляється у пізні терміни вагітності за відсутності інших ознак, що свідчать про прееклампсію. Такий стан термінологічно позначається як транзиторна гіпертензія вагітності або гестаційна гіпертензія. Хоча ізольована гіпертензія визначається виключно у пізні терміни вагітності та протягом 1-2 днів після пологів, потрібна настороженість, щоб виключити інші ознаки прееклампсії.

— Повернутись до змісту розділу «Акушерство. «

Артеріальна гіпертензія у вагітних

Ішмаєва Діляра Адельіївна, лікар акушер-гінеколог вищої категорії

Артеріальна гіпертензія (АГ) В даний час є однією з найпоширеніших форм патології у вагітних. Зустрічається у 5-30% вагітних і протягом останніх десятиліть відзначається тенденція до збільшення її поширеності. У період вагітності артеріальна гіпертензія суттєво впливає на її перебіг та результат, є основною причиною перинатальних втрат та материнської смертності. За даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (ВООЗ), гіпертензивні ускладнення посідають 3-4 місце після тромбоемболії, кровотеч, екстрагенітальних захворювань серед причин смерті вагітних. Під час вагітності артеріальна гіпертензія може призвести до розвитку передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, відшарування сітківки, еклампсії з порушенням мозкового кровообігу, поліорганної недостатності, важких форм синдрому ДВЗ з розвитком масивних коагулопатичних кровотеч, тромбоемболії, передчасних. Ускладненнями АГ також є прогресуюча фетоплацентарна недостатність та затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР), народження маловагових дітей, а у важких випадках – асфіксія та антенатальна загибель плода та новонародженого. Віддалений прогноз у жінок, які мали артеріальну гіпертензію в період вагітності, характеризується підвищеною частотою розвитку ожиріння, цукрового діабету, серцево-судинних захворювань. Діти цих матерів схильні до розвитку різних метаболічних і гормональних порушень, серцево-судинної патології.

Класифікація артеріальної гіпертензії у вагітних:

1. Хронічна АГ.

- гіпертонічна хвороба,

- Симптоматична АГ.

2. Гестаційна артеріальна гіпертензія (діагноз на період вагітності).

- Перехідна АГ,

- Хронічна АГ.

3. Прееклампсія.

- Помірно важка, важка,

– критичні форми (еклампсія; набряк, крововилив та відшарування сітківки; набряк легень; гостра ниркова недостатність; передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; гострий жировий гепатоз; HELP-синдром).

4. Прееклампсія на фоні хронічної артеріальної гіпертензії.

Хронічна артеріальна гіпертензія (ХАГ).

Це AГ, діагностована до настання вагітності або до 20-го тижня гестації. Діагностичним критерієм є САТ > 140 мм рт. ст. та/або ДАТ > 90 мм рт. ст. виникла АГ після 20 тижнів гестації, але не зникла після пологів. Це гіпертонічна хвороба.

АГ може бути симптоматичною (вторинна гіпертензія) на фоні:

Ураження ниркових артерій.

Феохромоцитома, первинний альдостеронізм.

Синдрому та хвороби Іценка-Кушинга.

Коортація аорти.

Прийом лікарських препаратів.

Гестаційна артеріальна гіпертензія (ГАГ).

Є специфічним для вагітності синдромом, що виник після 20-го тижня вагітності і визначається за наявності артеріальної гіпертензії, протеїнурії. Чинниками ризику при прееклампсії є:

Перша вагітність.

Вік вагітної >30 років.

Прееклампсія у сімейному анамнезі, у попередні вагітності.

Екстрагенітальні захворювання (АГ, захворювання нирок, органів дихання, цукровий діабет, ожиріння).

Багатоплідність.

Багатоводдя.

Міхурове занесення.

У Росії прийнятий термін «гестоз»– низка патологічних станів, що характеризуються поліорганною недостатністю з порушенням функцій нирок та печінки, судинної та нервової системи, фетоплацентарного комплексу.

Клінічні форми гестозу:

Водянка (набряки).

Нефропатія (АГ, протеїнурія, набряки, зниження кількості сечі, що виділяється).

Прееклампсія (приєднання до АГ та протеїнурії неврологічних, зорових порушень, болю в епігастральній ділянці, блювання).

Еклампсія (виникнення судом у жінок з прееклампсією).

Небезпека нападу еклампсії у тому, що під час нього може статися крововилив у сітківку очей, чи мозок, чи інші життєво важливі органи. У зв'язку з чим можливі втрата свідомості та летальний кінець.

З метою ефективної профілактики та ранньої діагностики гестозів має бути визначена група ризику розвитку гестозу лікарем.

При кожному відвідуванні обов'язкові такі дослідження:

Зважування.

Вимірювання артеріального тиску обох руках.

Загальний аналіз сечі.

Виявлення прихованих набряків.

Контроль за станом плода.

Консультація терапевта, окуліста, невролога.

Аналіз крові.

Гемостаз, біохімічний аналіз крові.

Прееклампсія на тлі ХАГ.

Це найнесприятливіша клінічна форма артеріальної гіпертензії у вагітних для прогнозу матері та плода. Діагностується в тому випадку, якщо на тлі артеріальної гіпертензії, яка існує до вагітності, або діагностується до 20-го тижня, з'являється протеїнурія, різке підвищення артеріального тиску.

Як впливає артеріальна гіпертензія на організм вагітної та плід?

Вплив артеріальної гіпертензії протягом вагітності та зворотний вплив (вагітності протягом артеріальної гіпертензії) залежить від її стадії:

І стадія артеріальної гіпертензії мало впливає протягом вагітності та пологи, ускладнення майже не спостерігаються.

ІІ стадія артеріальної гіпертензії. Вагітність погіршує перебіг артеріальної гіпертензії. Характерним є тимчасове зниження артеріального тиску терміном 15-16 тижнів, проте після 22-24 тижнів артеріальний тиск безперервно підвищується, і в 50% вагітних розвивається гестоз.

ІІІ стадія артеріальної гіпертензії. Вагітність значно обтяжує перебіг артеріальної гіпертензії. Такий стан є показанням до переривання вагітності. При відмові жінки перервати вагітність показано госпіталізація до профільного відділення.

За наявності артеріальної гіпертензії внаслідок пов'язаних патологічних змін порушується плацентарний кровотік, що збільшує ризик перинатальної захворюваності та смертності.

Лікування гіпертензивних станів у вагітних.

Мета лікування – попередити ускладнення, зумовлені високим рівнем артеріального тиску, забезпечити збереження вагітності, нормального розвитку плода та успішні пологи.

1. Зміна життя. Дотримання режиму праці та відпочинку, психоемоційний спокій, тривале перебування на свіжому повітрі, збільшення сну до 9-10 години на добу за рахунок денного.

2. Раціональне харчування. Дієта білкова, збагачена поліненасиченими жирними кислотами, вегетаріанська, малосольна (при підвищеній гідрофільності тканин – обмежити кухонну сіль до 6-7 г на добу, обмежити рідину), розвантажувальні дні (1,5 кг нежирного сиру або яблук, дроб. , один раз на 7-10 днів).

3. Вітамінотерапія (вітамін Е, Р-каротин, фолієва кислота).

4. Психотерапія.

5. Голкорефлексотерапія.

6. Лікувальна фізкультура.

7. Бальнеотерапія (обтирання, мінеральні ванни, циркулярний душ, вихрові та ножні ванни).

8. УФО, теплі повітряні ванни (t-22 ° С), загальні сонячні ванни.

9. Фізіотерапія. Це електросон, індуктометрія на область стоп та гомілки, діатермія навколониркової області.

10. Адаптогени (настойка елеутерококу, валеріани, собачої кропиви).

11. Фітотерапія. Застосовувати лікарські трави, що мають гіпотензивні властивості та регулюють діяльність нефрону: глід криваво-червоний, брусниця, валеріана лікарська, меліса лікарська, м'ята перцева, м'ята польова, буряк столовий, іван-чай, сушениця (топ'яна) болотна.

12. Лікарська терапія. Пороговим рівнем артеріального тиску для призначення лікарських засобів при вагітності є АТ-140/90 мм рт. ст. Використовуються: сірчанокисла магнезія, метилдопа, а-р-адреноблокатори, пролонговані блокатори кальцієвих каналів, вазодилататори прямої дії. Протипоказані інгібітори АПФ, препарати раувольфії, діуретики. Кінцевою метою лікування вагітних з артеріальною гіпертензією має бути зниження артеріального тиску до 120-130/80 мм рт. ст. у якому мінімальний ризик розвитку ускладнень.

Наприкінці хочеться сказати, що раніше вагітна стане на облік в жіночу консультацію, то раніше буде виявлено чинники ризику розвитку артеріальної гіпертензії, гестозу чи скориговано лікування вже наявних гіпертензивних станів, тим нижчим буде ризик виникнення порушень життєдіяльності плоду та акушерської патології. Профілактика та своєчасна діагностика артеріальної гіпертензії вагітних – найважливіше завдання лікаря.

Вагітність - це дуже значний період у житті жінки, у якому вона виконує одне із своїх основних призначень, передбачених природою: виношує дитя. Але цей чудовий час може бути затьмарений неприємними відчуттями, спричиненими підвищенням кров'яного тиску.

Від захворювання страждає близько 4 – 8 % майбутніх матусь. У радянські часи діагноз гіпертонія зазвичай навіть розглядався лікарями у тих вагітності.

Повсюдно було прийнято помилкову думку, що високий артеріальний тиск (АТ) - прерогатива людей молодше 40 – 45 років. Проте вже за кілька років під час обстеження населення було виявлено, підвищеному АТ схильна безліч людей віком від 17 до 29 років - 23,1 %.

Тішить, що зараз медицина звернула увагу на вагітність при гіпертонії і зайнялася клінічними дослідженнями цього питання.

Причини гіпертонії під час вагітності

В організмі вагітної жінки розвивається нове повноцінне життя, тіло зазнає множини гемодинамічних змін, обумовлених адаптацією спільного існування матері та плода. У цей час досить складно відрізняти фізіологічні зрушення від патологій. Відбувається розширення стінок кровоносних судин, збільшується обсяг рідини та солі в організмі, і до кінця 20-го тижня вагітності формується додаткове коло кровообігу.

У цей час зазвичай і проявляється підвищення кров'яного тиску. У нормі це підвищення незначне і не несе небезпеки для здоров'я матері і малюка, оскільки властиво майже всім вагітним на цьому терміні.

Якщо ж АТ збільшується на 20 мм. рт. ст. і вище у порівнянні з тиском до вагітності, то можна впевнено говорити про гестаційну гіпертензію. Тобто це гіпертонічна хвороба, обумовлена ​​вагітністю.

Підвищеним вважається тиск вагітної зі значенням 140/90 та вище. Для тяжкої хронічної гіпертонії характерні цифри 180/100 і вище.

На порожньому місці серйозний діагноз не може виникнути. Багато хвороб обумовлені тими чи іншими причинами, заздалегідь знаючи про які, простіше уникнути появи захворювання, ніж згодом його лікувати. З точки зору медицини гіпертонія при вагітності може виникати, як наслідок наступних факторів:

• Підвищений АТ жінки до настання вагітності;
• Недостатнє збільшення обсягу судин (знижений кліренс ендогенного креатиніну, зниження гематокриту та зниження показників гемоглобіну);
• Багатоплідна вагітність;
• затримка зростання плода;
• Перша вагітність;
• Вагітність, що настала після 30 – 35 років;
• Знижена фізична активність під час та до вагітності;
• Постійний стрес, страх, тривожні та депресивні стани;
• Наявність психічних чи нейрогенних порушень;
• Пізній гестоз (токсикоз).

Зазвичай одного фактора недостатньо для розвитку захворювання. Воно проявляється та прогресує за умови сукупності кількох зазначених причин.

Найчастіше жінки дізнаються про гіпертонічну хворобу вже під час спостереження вагітності. Це пов'язано з тим, що на перших стадіях підвищення кров'яного тиску особливого дискомфорту та погіршення самопочуття не викликає, але згодом украй ускладнює постановку діагнозу та лікування.

УВАГА! До вагітності при гіпертонії варто поставитися максимально серйозно. За даними ВООЗ цей діагноз – друга (20 – 30 % усіх випадків) після емболії причина смертності вагітних жінок. Передчасні пологи настають у страждаючих від гіпертонії майбутніх мам на 10 - 20% частіше, ніж у решти вагітних.

Симптоми та ознаки гіпертонічної хвороби

Буває, що гіпертонія протікає майже безсимптомно, та її ознаки може бути змащені проявами гестозу. Першим критерієм гіпертонії при вагітності є збільшення цифр артеріального тиску. До додаткової симптоматики належать:

• Головний біль (зазвичай з епіцентром у потиличній або скроневій ділянці, під час стресу посилюється);
• Запаморочення;
• Тахікардія (посилене серцебиття);
• Серцевий біль;
• Поперекові болі;
• Шуми у вухах;
• Слабкість;
• Відчуття похолодання у кінцівках;
• Підвищена пітливість та відчуття жару;
• Постійна спрага;
• Задишка;
• Нудота;
• Блювота;
• Кровотеча з носа;
• Порушення сну;
• Швидка стомлюваність;
• Погіршення зору (крапки перед очима);
• Поява червоних плям на обличчі (іноді на грудях);
• Підвищена збудливість;
• Немотивоване почуття тривоги.

Діагностика гіпертонії

Зважаючи на особливості організму жінки, яка очікує дитину, на ранніх термінах вагітність і гіпертонічна хвороба часто супроводжують одна одну. Основна складність при постановці діагнозу гіпертонія протягом вагітності полягає в тому, що майбутні мами зазвичай не вимірюють тиск, а симптоми хвороби не відчувають або списують їх на прояв токсикозу.

Повне обстеження обов'язково у разі, якщо підвищений артеріальний тиск спостерігається у жінки під час вагітності вперше в житті.

Це пов'язано з необхідністю виключити й інші діагнози та порушення функцій внутрішніх органів, для яких характерне підвищення артеріального тиску, та які небезпечні для нормальної життєдіяльності плода та матері.

Одноразове підвищення тиску фіксується у 40 – 50 % жінок, тому одиничного виміру для встановлення діагнозу недостатньо. Плюс у медицині популярний синдром так званої «гіпертонії білого халата», коли вимірювання тиску в медичному оточенні показує набагато вищі цифри, ніж за аналогічного методу діагностики, але в амбулаторних (домашніх) умовах. Цей феномен виникає приблизно у 20-30% вагітних, тому у разі підозри на нього показаний добовий моніторинг АТ.

Інструментальні дослідження

Основним неінвазивним методом діагностики гіпертонії є аускультація АТ за М. С. Коротковим. За рекомендацією ВООЗ вимірювання АТ має проводитися у вагітних у положенні сидячи (щоб уникнути тиску на нижню порожню вену), строго після 5, а краще не менше 10 хвилин відпочинку, по черзі на обох руках та при використанні відповідних розмірів тонометрової манжетки.

Якщо тонометр видає різні цифри, то дійсним АТ прийнято вважати більший показник. Важливо, щоб аускультація була проведена не раніше, ніж через 1,5 – 2 години після їди. До вимірювання АТ необхідно виключити вживання будь-якого виду чаю та адреноміметиків.

Основні дослідження

До основних досліджень для діагностики гіпертонічної хвороби відносяться:

1. Клінічний аналіз крові (на тромбоцити, гематокрит та гемоглобін).
2. Розгорнутий біохімічний аналіз крові для вимірювання рівня цукру, холестерину, сечової кислоти та креатиніну.
3. Дослідження добової сечі на кров, глюкозу, визначення рівня клубочкової фільтрації.
4. Функціональні обстеження – ЕКГ, ВІДЛУННЯ-КГ (дозволяє побачити порушення у «роботі» серця), УЗД нирок.

Обов'язковою є консультація невролога, офтальмолога, ендокринолога та інших вузьких фахівців на розсуд лікаря.

Фактори ризику

Гіпертонічна хвороба при вагітності не тільки обумовлена ​​будь-якими причинами, але, як і будь-яке захворювання, спирається на певні фактори ризику, до яких відносять:

• Наявність шкідливих звичок у вагітної: куріння та вживання алкогольних напоїв;
• Регулярне зловживання солоною, гострою та копченою їжею;
• Цукровий діабет;
• Дисліпідемія (підвищений рівень холестерину);
• Підвищений артеріальний тиск у попередню вагітність;
• Індекс маси тіла >27 кг/м 2 ;
• Ожиріння;
• Перенесені захворювання сечостатевої системи, особливо дизуричні розлади (порушення сечовипускання);
• Такі захворювання нирок, як діабетична нефропатія, пієлонефрит, інфаркт нирки, гломерулонефрит;
• Прийом деяких ліків у попередні півроку, зокрема аналгетиків, симпатоміметиків, контрацептивів та кортикостероїдів;
• Порушення у роботі ендокринної системи (гіперкортицизм, гіпотиреоз);
• черепно-мозкові травми;
• Травми живота;
• Генетична схильність до хвороби.

Лікування гіпертонії під час вагітності

Вагітність і гіпертонія, ризики ускладнень від якої досить серйозні, здатні, образно кажучи, йти пліч-о-пліч до самого народження дитини. Прогноз може бути цілком сприятливим за умови дотримання рекомендацій лікаря, регулярного відпочинку та наявності позитивних емоцій у майбутньої мами. У кожному окремому випадку вагітним із гіпертонією показано індивідуальне лікування, основними завданнями якого є:

1. Нормальне перебіг вагітності.
2. Оптимізація розродження.

Лікування здійснюється амбулаторно чи стаціонарно, це залежить від фізичного стану вагітної з урахуванням ступеня ризику. Для групи низького ризику, що характеризується підвищенням артеріального тиску до 140 – 49/90 – 199 мм рт. ст. та нормальними результатами аналізу, досить буває немедикаментозної терапії. Пацієнтці показано:

• Дотримання дієти та правильне харчування (важливо максимально знизити вживання солі, в день не більше 5 г; також знизити споживання рослинних та тваринних жирів; збільшити обсяг молочних та зернових продуктів, фруктів та овочів);
• Щоденне перебування на свіжому повітрі по кілька годин (бажано на природі: у лісі чи парку);
• Повноцінний нічний сон та денний відпочинок;
• Фізіотерапія (електросон, індуктотермія, діатермія);
• Гіпербарична оксигенація;
• Помірна фізична активність (плавання, ходьба, гімнастичні вправи, йога для вагітних, ЛФК);
• Щоденний вимір АТ;
• Усунення стресів, страху, тривожних станів (може знадобитися робота з психологом);
• Відсутність навантажень;
• Категоричне утримання від шкідливих звичок.

Відмінні результати дають вправи на релаксацію, помірні заняття йогою, аутогенне тренування. Вкрай важливо, щоб вагітна навчилася абстрагуватися від стресів навколишнього життя, не приймала близько до серця повсякденні неприємності. Якщо є така можливість, то бажано відпочити від роботи, якщо вона пов'язана зі стресами, проводити час у спокійній обстановці.

Особливу роль грає у цей момент оточення жінки: родичі та близькі, з якими є постійна взаємодія.

Їм важливо навчитися захищати вагітну від будь-якого характеру, надавати їй постійну моральну підтримку, доставляти лише позитивні емоції. Зазвичай, при низькому ступені ризику хвороби цього достатньо для нормального перебігу вагітності.

Якщо АТ продовжує підніматися та досягає показників 160 – 100 мм рт.ст. і вище, то рівень ризику високий, і необхідно підключати антигіпертензивну терапію. Багато жінок бояться приймати ліки під час вагітності, думаючи, що цим обов'язково нашкодять плоду, що неправильно.

Медицина не стоїть на місці, і ті ліки, які призначить лікар, принесуть лише користь матері та дитині. Абсолютної нешкідливості медикаментів не гарантовано, але науково доведено їхню мінімальну дію на плід.

Зазвичай при гіпертонічній хворобі у вагітних призначають метилдопа (допегіт, альдомет), піндолол, окспренолол, ніфедипін SR, ісрадипін, . Вибір препарату залишається за лікарем, самостійно чи за рекомендаціями знайомих вживати ліки категорично заборонено.

Самолікування, відмова від прийому ліків або їх нерегулярне вживання дуже небезпечні для розвитку майбутньої дитини: плід отримує мало кисню, є велика ймовірність відшарування плаценти. Але найсерйознішими ускладненнями вважаються стани прееклампсії та еклампсії. Вони є небезпечними для життя як матері, так і плоду.

Прееклампсія при вагітності

Серйозним питанням є те, як відбувається друга вагітність при гіпертонії. Якщо в першу поставив діагноз гіпертонія, то з великою ймовірністю можливе виникнення прееклампсії.

– це небезпечний стан вагітної на пізніх термінах (наприкінці другого – третьому триместрі), тяжкий ступінь гестозу, що характеризується значним підвищенням тиску та появою набряків. Прееклампсію поділяють на три стадії: легку, середню та важку. Тяжка здатна перетікати в еклампсію, про яку буде розказано пізніше.

Будь-яка з трьох стадій надзвичайно небезпечна: у матері вона негативно діє на нирки, печінку, а особливо на нервову систему і головний мозок; у дитини спостерігається і поживні речовини, що пов'язано з погіршенням кровообігу плаценти.

При легкій стадії прееклампсії (ПЕКЛО підвищується до 150/90 мм рт. ст.) якогось певного дискомфорту пацієнтка може не відчувати. Можливі невеликі набряки ніг, рівень білка в сечі – трохи більше 1 р.

При середній (підвищення АТ до 170/110 мм рт. ст.) та тяжкій стадії (тиск вище 170/110 мм рт. ст.) до підвищеного АТ і гестозу приєднується додаткова симптоматика:

• погіршення зору (зниження гостроти, мушки перед очима);
• Світлобоязнь;
• Головний біль та біль у верхній частині очеревини;
• Запаморочення;
• Затримка рідини в організмі та як наслідок: набір ваги – понад 2,5 – 3 кг на тиждень, сильні набряки обличчя, рук, ніг, слизової носа та передньої черевної стінки;
• Нудота та блювання;
• Протеїнурія (білок у сечі);
• Олігурія (зниження кількості сечі, що виділяється);
• Порушення у роботі центральної нервової системи (ЦНС) – порушення сну (сонливість чи безсоння), апатія, зниження пам'яті, дратівливість чи млявість;
• Порушення у роботі печінки – жовтяниця, потемніння кольору сечі, пожовтіння шкірних покривів;
• Тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів у крові) – погана згортання крові.

Зважаючи на те, що прееклампсія не лікується, єдиним виходом залишається постійний контроль та вжиття заходів, спрямованих на покращення стану майбутньої мами.

Якщо при першій стадії стану жінка може залишатися в домашніх умовах і суворо дотримуватися рекомендацій лікаря (менше ходити, відмовитися від занять спортом), то для інших стадій обов'язкова госпіталізація, постільний режим і медикаментозна терапія.

Якщо діагноз ставлять до 34 тижнів, вагітної прописують кортикостероїди – ліки, призначені для прискорення розвитку легень. Це обумовлено безпекою плода у разі, якщо потрібно проводити стимуляцію пологів. При тяжкій стадії прееклампсії, що діагностується після 37 тижнів, у більшості випадків відразу призначають стимуляцію пологів.

Оскільки точна причина прееклампсії досі незрозуміла, такий стан вагітної розглядають як генетично обумовлену патологію. Крім гіпертонічної хвороби до факторів ризику відносять:

• Перші пологи;
• Вік вагітної після 40 років;
• Інтервал між пологами понад 10 років;
• Аналогічне захворювання на першу вагітність;
• Цукровий діабет;
• Багатоплідна вагітність;
• Багатоводдя;
• Міхурове занесення;
• Водянка плода;
• Гломерулонефрит;
• Системна червона вовчанка;
• цистиноз.

Еклампсія у вагітних

Еклампсія – це остання стадія прееклампсії, яка становить серйозну загрозу життю матері та плоду. Характеризується критичним підвищенням артеріального тиску, гострим порушенням функції нирок та ЦНС, судомними нападами.

Стан еклампсії проявляється у вигляді втрати свідомості та миттєвого розвитку одного або декількох судомних нападів, що йдуть один за одним, а потім впаданням пацієнтки в кому. Один напад триває від 40 секунд до 1 – 2 хвилин, супроводжується випаданням язика, піною з рота, розширенням зіниць, ціанозом.

Спровокувати напад може фізична та нервова напруга, біль, зовнішні подразники (яскраве світло, гучний шум). Припадок може початися під час пологів при недостатньому знеболюванні перейм, при надмірно швидкій родовій діяльності або її стимуляції, при утруднених пологах.

Еклампсія розвивається у 1,5% випадків усіх гестозів вагітності. Розрізняють 3 клінічні форми еклампсії:

1. Типову – до симптомів відносяться серйозні набряки епітелію внутрішніх органів та підшкірної клітковини, альбумінурія, тяжка гіпертонія. Властивість жінок гіперстенічного типу.
2. Нетипову – зазвичай проявляється у вагітних із лабільною нервовою системою. Для цієї форми характерні набряк мозку, підвищений внутрішньочерепний тиск та гіпертонія.
3. Уремічну - в основі лежить колишній до вагітності або нефрит, що з'явився під час неї. Найчастіше страждають жінки з астенічною статурою. Спостерігаються тяжкі порушення у роботі печінки (жовтяниця, некроз, крововилив), пригнічення ЦНС, сильна гіпертонія.

Лікування еклампсії, так само, як і прееклампсії, зводиться до постійного контролю стану пацієнтки, забезпечення для неї фізичного та психічного спокою.

При прояві симптоматики дії лікарів спрямовані на компенсацію та відновлення найважливіших функцій організму та попередження нових нападів. Розродження показано дбайливе, в більшості випадків за допомогою кесаревого розтину.

Артеріальна гіпертензія у вагітних

У деяких джерелах зазначено, що гіпертонія – це діагноз, а гіпертензія – симптом захворювання, тобто стійке підвищення артеріального тиску. З точки зору медицини артеріальна гіпертензія включає кілька станів, кожен з яких було вище розглянуто. Ці хворобливі стани властиві для вагітних жінок з підвищеним АТ:

1. Гіпертонія.
2. Тяжка гіпертонія.
3. Прееклампсія.
4. Еклампсія.

Наслідки та ускладнення після гіпертонії

Негативні наслідки гіпертензії залежать від ступеня ризику вагітності та пологів (за Шехманом):

1. Перша, мінімальна – невеликі ускладнення перебігу вагітності виникають лише у 20% жінок.
2. Друга, більш виражена – викликає гестози, передчасні пологи, мимовільний аборт, гіпотрофія плода, перинатальна смертність, збільшується.
3. Третя, максимальна – народження недоношеної дитини, небезпека для життя жінки та плода.

Найважчі наслідки викликають прееклампсія та еклампсія. При другому стані існує ризик порушення кровообігу жінки та плода, впадання вагітної жінки в кому, що зазвичай веде до смерті. Найбільш небезпечні наслідки зазначених станів:

• Асфіксія;
• Крововилив у мозок;
• Інтоксикація;
• Зупинення серцевої діяльності;
• Набряк легенів;
• Інфекція (організм стає надзвичайно сприйнятливим до них);
• Крупна пневмонія;
• затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
• Фетоплацентарна недостатність;
• Септичні післяпологові процеси.

При уремічній еклампсії ймовірність ускладнень і те, що функції життєво важливих органів (ретиніт, нефрит) після пологів не відновляться або відновляться частково, надзвичайно висока.

Дуже часто трапляються крововиливи в мозок, що призводять до летального результату, і так звана «еклампсія без судом».

Для неї властива відсутність судомної стадії зі швидким розвитком паралічу. Ця форма найчастіше дає найважчі рецидиви при наступних вагітностях.

Найбільш сприятливий прогноз за типової еклампсії, робота внутрішніх органів зазвичай нормалізується. Виняток може становити захворювання, яке почалося на ранніх термінах вагітності або після пологів.

Профілактичні заходи

Багато хто з легко виключити, задумавшись про своє власне і здоров'я майбутньої дитини ще до вагітності. Профілактичні заходи, спрямовані на уникнення гіпертонії при вагітності включають в себе в першу чергу:

Гіпертонія під час вагітності

Ефективне лікування гіпертонії у вагітних

Материнство - неймовірно величезне щастя для жінки. Здорове і, отже, щасливе немовля буде найкращою винагородою за вашу відповідальність і розумне ставлення до вагітності.

Вагітність - це важливий етап у житті кожної жінки, під час якого відбувається низка змін в організмі. Досить часто молоді жінки стикаються з різними порушеннями та захворюваннями у період виношування дитини через перебудову організму. Серед порушень, що трапляються під час вагітності, виділяють підвищення артеріального тиску. Гіпертонія при вагітності є небезпечною для здоров'я як жінки, так і плода. Її необхідно своєчасно виявити та зробити все можливе для стабілізації артеріального тиску.

Артеріальна гіпертензія при вагітності трапляється у кожної третьої жінки. При цьому йдеться не про гіпертонічну хворобу, а про короткострокове підвищення артеріального тиску.

Зміна артеріального тиску під час виношування дитини – це процес, зумовлений фізіологічними змінами. У першому триместрі більшість жінок стикаються зі зниженням артеріального тиску, при цьому йдеться не про гіпотонію, а про тимчасові порушення. Зниження тиску пов'язане із токсикозом. При своєчасному коригуванні способу життя та раціону цей стан швидко проходить і часто не несе загрози нормальному перебігу вагітності.

Гіпертонія під час вагітності проявляється у третьому триместрі. Підвищення артеріального тиску обумовлено зростанням навантаження на нирки і затримкою рідини. Збільшення ваги під час вагітності та навантаження на хребет також можуть бути причинами підвищеного тиску. Проте більшість жінок стикаються не з гіпертонією, а з незначним підвищенням тиску, який не є небезпечним.

Про гестаційну гіпертензію при вагітності говорять тільки в тому випадку, якщо артеріальний тиск перевищує 135 мм.рт.ст., при цьому є ряд симптомів, характерних для підвищеного тиску.

Важливо розуміти різницю між гіпертонією та гіпертензією. Гіпертонія – це захворювання серцево-судинної системи, що супроводжується підвищенням судинного тонусу. Вона має хронічний характер. Гіпертонія при вагітності може бути наслідком змін, що протікають в організмі, або свідчити про порушення, які були у жінки до вагітності. Гіпертензією називається короткочасне підвищення артеріального тиску. З гіпертензією під час виношування дитини стикається більшість жінок. Цей стан обумовлений стресами, навантаженням на нирки, набряками, незбалансованим харчуванням і виступає вторинним симптомом перерахованих порушень, але не самостійним захворюванням.

Протягом вагітності тиск дещо змінюється з природних причин

Про гіпертонію при вагітності говорять у таких випадках:

• стійке підвищення тиску понад 140 мм рт.ст.;
• діагностована гіпертонія до вагітності;
• порушення роботи нирок;
• наявність симптомів, притаманних високого тиску.

Найчастіше гіпертонія при вагітності обумовлена ​​серцево-судинними проблемами, діагностованими у жінки до вагітності. Незважаючи на те, що гіпертонія вважається хворобою людей похилого віку, в останні роки вона все частіше виявляється у людей репродуктивного віку і у жінок, які готуються стати матір'ю.

Чим небезпечна гіпертонія для вагітних?

Артеріальна гіпертонія може стати причиною ускладнень та тяжкого перебігу вагітності. Для жінок, які виношують дитину гіпертонія потенційно небезпечна такими ризиками:

• порушення кровообігу у плаценті;
• підвищення тонусу матки;
• передчасні пологи;
• внутрішньоутробна загибель плода;
• відшарування плаценти;
• маткові кровотечі.

Якщо гіпертонія обтяжена тяжкими хронічними захворюваннями (цукровий діабет, патології нирок та серця, ревматоїдний артрит), існує ризик переривання вагітності та загибелі плода на ранніх термінах.

Порушення кровообігу у плаценті може призвести до розвитку гіпоксії плода. Тяжка гіпоксія, у свою чергу, порушує процес внутрішньоутробного розвитку плода. У деяких випадках такий стан може бути показанням для переривання вагітності, оскільки загрожує порушенням розумового та фізичного розвитку плода, а також уродженими аномаліями, несумісними із життям.

Якщо гіпертонія посилюється іншими серйозними хворобами, це загрожує патологіями розвитку плода.

Чим саме небезпечна гіпертонія при вагітності для конкретної жінки – це залежить від супутніх порушень, самопочуття та величини артеріального тиску. Якщо жінка страждала від гіпертонії до зачаття, а під час виношування дитини захворювання прогресує, практикується госпіталізація на ранніх термінах.

У жінок, які раніше не стикалися з гіпертонією, побоювання має спричинити підвищення тиску на термін понад 20 тижнів. Як правило, з одноразовою гіпертензією під час вагітності стикається кожна друга жінка. Короткочасного підвищення тиску недостатньо для встановлення діагнозу, це не вказує на гіпертонію і найчастіше не становить небезпеки для дитини.

Досить поширеним ускладненням є розвиток гіпертонії матки під час вагітності (гіпертонус). Це небезпечно передчасними пологами та загрожує невиношуванням. Також гіпертонія при вагітності може призвести до маткових кровотеч.

Причини гіпертонії вагітних

Розвиток артеріальної гіпертензії під час вагітності може бути обумовлений наявністю серцево-судинних патологій, діагностованих до зачаття. Якщо артеріальна гіпертонія спостерігалася у жінки до вагітності, у період виношування дитини вона наражається на серйозні ризики стрімкого прогресування захворювання.

Гестаційна гіпертонія, тобто та, що розвивається внаслідок вагітності, обумовлена:

• інсулінорезистентністю;
• порушенням роботи нирок;
• неврологічними порушеннями;
• незбалансованим харчуванням;
• ожирінням.

Найчастіше гіпертонія вагітних пов'язана із гестаційним цукровим діабетом. Це захворювання обумовлено порушенням обміну речовин та несприйнятливістю клітин до дії інсуліну через ендокринні зміни, що відбуваються в організмі жінки під час вагітності. Через підвищення рівня глюкози у крові змінюється судинний тонус та розвивається гіпертонія.

Цукровий діабет часто провокує підвищення артеріального тиску

Ще одна найпоширеніша причина – це патології нирок. При цьому гіпертонія може бути наслідком порушення роботи нирок, діагностованого до вагітності, так і змінами в роботі цього органу на тлі підвищеного навантаження під час виношування дитини.

Підвищення артеріального тиску завжди пов'язане із зміною нервової діяльності у моменти психоемоційних навантажень. Так, сильні стреси, порушення сну, невроз та тривожність можуть бути причиною розвитку гестаційної гіпертонії.

Чинники, що схильні до розвитку гіпертонії у вагітних:

• шкідливі звички;
• зайва вага;
• високий рівень холестерину;
• зловживання сіллю;
• багатоплідна вагітність;
• вік до 20 та старше 35 років.

За статистикою, з гіпертонією під час вагітності стикаються або надто юні дівчата (до 20 років), або жінки віком від 35 років, які не мають дітей.

Класифікація гіпертонії вагітних

Артеріальна гіпертонія під час вагітності поділяється на декілька видів:

• гестаційна гіпертонія;
• хронічна гіпертонія;
• прееклампсія;
• еклампсія.

Гестаційною називається гіпертонія, що розвивається через вагітність. При цьому у жінки можуть бути виявлені інші патології, які стали поштовхом до розвитку гіпертонії, проте високого тиску до вагітності не було.

Хронічною називають гіпертонію, яка була виявлена ​​у жінки до вагітності. Вона супроводжується стійким підвищенням артеріального тиску. Якщо жінки виявлено перші стадії цього захворювання, вагітність при гіпертонії першого ступеня протікає здебільшого без ускладнень. Гіпертонія першого ступеня називається підвищення тиску в межах 140-160 мм.рт.ст. Жінки, які знають про свій діагноз та дотримуються рекомендацій лікаря, успішно переносять вагітність та народжують здорових дітей.

Вагітності при хронічній гіпертонії 2 ступеня (тиск понад 160 мм.рт.ст.) потребує лікарського спостереження. Коливання артеріального тиску у разі можуть призводити до розвитку ускладнень, до порушення кровопостачання плаценти, тому часто жінкам пропонується лягти збереження. Однак навіть незважаючи на це, 2 ступінь гіпертонії становить серйозну загрозу для здоров'я матері та життя плода.

Прееклампсією називається підвищення артеріального тиску на пізніх термінах. Зазвичай порушення діагностується після 20 тижнів вагітності. Прееклампсія характеризується значним підвищенням артеріального тиску та протеїнурією. Ця патологія негативно впливає на роботу нирок, серця та головного мозку. Прееклампсія - це потенційно небезпечний стан, купірування якого здійснюється тільки в умовах стаціонару.

Найбільш тяжкою формою гіпертонії є еклампсія. Це небезпечний стан, що загрожує життю жінки та плоду. Еклампсія є частиною симптомокомплексу пізнього токсикозу вагітних або гестозу, і з'являється в третьому триместрі. Еклампсія характеризується стрімким підвищенням артеріального тиску, порушенням функції нирок, розвитком судомних нападів. Серед можливих ускладнень еклампсії – інсульт мозку, інфаркт міокарда, внутрішні кровотечі. Судомні напади призводять до розвитку гіпоксії плода, відшарування плаценти. Еклампсія при вагітності може стати причиною порушень розумового розвитку дитини та внутрішньоутробної смерті.

Еклампсія небезпечна серйозними ускладненнями

Симптоми високого тиску

Гестаційна артеріальна гіпертензія при вагітності характеризується такими симптомами:

• головний біль, зосереджений у потиличній частині;
• відчуття власного серцебиття;
• задишка;
• запаморочення;
• миготіння мушок перед очима;
• погіршення самопочуття після будь-яких навантажень.

При тиску понад 150 мм.рт.ст. з'являється шум у вухах та озноб. Можливий тремор кінцівок. Різкі стрибки артеріального тиску супроводжуються почуттям тривоги та зростаючої паніки.

При гіпертонії спостерігаються порушення сну. При цьому безсоння обтяжує симптоматику гіпертонії, оскільки негативно впливає на роботу нервової системи.

Прееклампсія та еклампсія характеризуються набряками, носовою кровотечею, зміною частоти пульсу. При цьому розвиваються виражені порушення дихання, під час судомного нападу можливий набряк легень.

Діагностика

Усім вагітним жінкам показано регулярне обстеження лікаря для своєчасного виявлення будь-яких порушень, включаючи гіпертензію під час вагітності. Діагноз ставиться на підставі фізикального огляду та вимірювання артеріального тиску.

При цьому слід врахувати, що багато жінок під час виношування дитини можуть стикатися з раптовим стрибком тиску, побачивши лікаря. Це пов'язано з переживаннями та стресом, який кожна жінка, яка чекає на дитину, відчуває в поліклініці.

Для виявлення точної динаміки зміни артеріального тиску показаний домашній моніторинг артеріального тиску. Тиск вимірюється у стані спокою та через рівні проміжки часу. Отримані дані фіксуються на папері, а потім аналізуються лікарем.

Особливості лікування

Призначення медикаментозного лікування залежить від того, чи пацієнтка входить до групи ризику розвитку ускладнень. Медикаментозне лікування призначається у таких випадках:

• вік старше 35 років;
• порушення роботи нирок;
• цукровий діабет;
• ожиріння;
• поганий акушерський анамнез;
• значне підвищення артеріального тиску.

Якщо тиск не перевищує 140-149 мм.рт.ст., симптоми гіпертонії виражені помірно і жінка почувається переважно добре, ліки та пігулки від гіпертонії при вагітності не призначаються.

Що робити при гіпертонії під час вагітності докладно розповість лікар. Зазвичай практикуються такі заходи контролю артеріального тиску:

• дотримання режиму дня;
• регулярні піші прогулянки;
• дієтотерапія;
• усунення стресу;
• відсутність тяжких фізичних навантажень.

Якщо показники тиску перевищені незначно, краще обійтись без медикаментів.

Дієта складається в такий спосіб, щоб зменшити затримку рідини в організмі. У раціоні переважають фрукти та овочі, продукти з клітковиною. Будь-які напої замінюються на чисту воду, натуральні соки та компоти, неміцні чаї.

При тяжкому перебігу гіпертонії при вагітності лікування соромиться залежно від триместру. Гіпертонічні порушення та симптоми артеріальної гіпертензії під час першого триместру вагітності зазвичай лікують немедикаментозними засобами, оскільки таблетки гіпотензивної дії можуть завдати шкоди плоду. У другому та третьому триместрі допускається прийом деяких груп препаратів, однак точну схему терапії та дозування ліків повинен визначати лікар в індивідуальному порядку.

При розвитку прееклампсії та еклампсії лікування проводиться у стаціонарі. Жінці слід лягти на збереження та довіритися фахівцям.

Вибір терміну пологів

Жінкам з гіпертонічною хворобою, що вперше проявилася під час вагітності, можуть бути показані дострокові пологи у таких випадках:

• еклампсія та прееклампсія;
• ускладнення гіпертонічної хвороби;
• гіпоксія плода;
• ризик відшарування плаценти.

Під час пологів обов'язково здійснюється жорсткий контроль артеріального тиску.

Якщо ж у жінки діагностовано початковий рівень захворювання, а ризику для здоров'я плоду немає, пологи при гіпертонії відбуваються за фактом доношеності плода.

Профілактичні заходи

Профілактика можлива лише тоді, коли жінка планує вагітність. Уникнути розвитку гіпертонічної хвороби під час виношування дитини допоможе відсутність зайвої ваги, шкідливих звичок та факторів, що призводять до порушення роботи серцево-судинної системи.

За наявності будь-яких хронічних захворювань слід пройти лікування до зачаття. Якщо у жінки діагностована гіпертонія до зачаття, слід проконсультуватися з лікарем щодо заміни препаратів для контролю артеріального тиску на ліки, дозволені для прийому під час вагітності.

При плануванні вагітності гіпертонікам рекомендується попередньо уточнити у лікаря про терміни планової госпіталізації та методи контролю тиску в цей період. Зазвичай, жінки з хронічною гіпертонією лягають на збереження тричі за весь період вагітності.